“心”能学院 病例典集 | 小儿肌钙蛋白结果异常升高1例

专家简介

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医学硕士,副主任检验师,急诊检验科主任。

2002年毕业于青岛大学医学院,从事急诊检验工作12年。参编著作2部,参与国家级科研计划2项,省级科研计划1项,在国内外杂志发表专业论著6篇。

病例描述

男性患儿,12岁,2020年9月2日因2天前出现咽痛,偶有咳嗽,发热,体温最高达39.2℃,WBC 10.29×109/L,N 69.7%,CRP 6.84mg/L,PCT 0.113ng/ml,SAA <4.8 mg/L,hs-TnI 347.1pg/ml,BNP 22.64pg/ml。临床以急性上呼吸道感染合并心肌损害收入院。

入院后检查:心率112/min,呼吸20/min,血压125/60;咽部充血,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音;心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音;心脏彩超未见异常,胸部正位片示双肺纹理增多;乳酸脱氢酶345U/L,心电图显示窦性心动过速。
予以头孢唑肟抗感染,维生素C营养心肌,黄芪颗粒加辅酶Q10口服。3日后患儿体温正常,咽部无充血,复查hs-TnI 200.80 pg/ml。心脏听诊心音有力、律齐、各瓣膜听诊区未闻及杂音,且心电图亦显示窦性心律、正常心电图。
患儿带药出院,门诊观察治疗。
9月18日,该患儿再次因4小时前出现阵发性腹痛,伴恶心,WBC 7.02×109/L,N 55.1%, CRP 0.33mg/L、SAA 5.44mg/L,hs-TnI 493.9pg/ml。临床以胃肠功能紊乱、心肌损害收入院。
入院后检查:腹软,脐周压痛;心电图示窦性心律不齐,短PR间期。
予以头孢唑肟抗感染,地衣芽孢杆菌调节肠道菌群,维生素C营养心肌,黄芪颗粒加辅酶Q10口服。9.22日,因hs-TnI仍旧在高水平,加用甲强龙静滴。4日后hs-TnI下降,改为泼尼松口服。
2日后患儿无腹部不适,大小便未见异常,心梗三项、BNP结果正常出院。
患儿10月门诊复查hs-TnI结果正常,11月门诊复检hs-TnI无明显诱因出现升高,此后多次复诊hs-TnI始终维持在100pg/ml-250pg/ml。临床希望检验科协助查找hs-TnI升高的原因。

检测系统状态

医院hs-TnI检测采用的仪器和试剂分别为雅培ARCHITECT i2000和高敏肌钙蛋白I检测试剂。
回溯查看患儿标本检测当天仪器均无结果有关异常报警。
室内质控在控,两个水平室内质控CV%均小于5%。
日常保养及操作均按照SOP正常进行。

样本状态

查看患儿末次送检的血液样本,未发现有溶血、脂血及黄疸现象。
样本前处理无异常,使用肝素锂抗凝血浆检测,且多次检测均升高,排除纤维蛋白影响。

线性稀释试验

利用线性稀释试验检查非特异性干扰物的存在,使用BUFFER对患儿血液样本进行倍比稀释,并分别检测。结果如下表2所示,样本稀释后的回收率在63%至94.8%之间,且随稀释度增大,干扰有逐渐降低的趋势,但干扰物在1:64稀释下未能完全排除干扰(2.4已低于LoQ值变异偏大)。

 hs-TnI线性稀释试验结果

25%PEG沉淀试验

有文献报道,巨肌钙蛋白可能使hs-cTn的检测结果偏高,25%的PEG8000沉淀试验可以对巨肌钙蛋白的存在进行验证。

使用BUFFER作为溶剂对照,与患儿样本一起使用等体积25%PEG8000试剂进行处理,涡旋混匀15S,室温放置10min,13000rpm离心5min,取上清液测量结果。分别测量患儿的原倍结果、 PEG 8000溶液等体积处理结果、BUFFER对照结果,同时计算回收率。按照文献报道,受到巨肌钙蛋白干扰样本的回收率为1%-15%。

本次试验,患者样本25%PEG8000溶液处理后回收率为2.7%,证明患儿血液样本存在巨肌钙蛋白的干扰。

hs-TnI PEG8000沉淀试验结果

讨论

巨肌钙蛋白是肌钙蛋白与其自身抗体结合形成的免疫复合物。巨肌钙蛋白在人体血液循环中清除很缓慢,可导致被检肌钙蛋白持续偏高,或者通过阻断试剂抗体识别的表位而导致结果假性偏低或假阴性(负性干扰)。

自身抗体形成的机制比较复杂,可能是心脏损伤或心脏中毒时肌钙蛋白缓慢释放到人体血液循环中,刺激人体免疫系统产生。自身抗体与TnI-T-C复合体结合,而与游离TnI或TnI-C复合体不结合。因为所有检测方法都能检测到该复合体,因此巨肌钙蛋白可以影响所有商业的TnI和TnT检测方法。

文献报道称在大约10%健康人群中发现了cTnI或cTnT的自身抗体。由于自身抗体-TnT复合物的存在,当TnI检测结果与临床表现不一致时,检测TnT未必有帮助,此时检测CK-MB会有助于临床判断。

临床上,当患者既往有过心脏损伤或心脏中毒病史,cTnI结果持续偏高(3个月以上),且与临床诊断不一致时,需要考虑巨肌钙蛋白干扰的可能性。遇见hs-TnI长期持续升高的非典型病史和缺乏心脏损伤的证据(ECG,超声心动图)的病例,也应该考虑存在巨肌钙蛋白。

1. 病历资料显示本病例患儿两年前曾因重症心肌炎入院。入院时hs-TnI 2816.64pg/ml,CKMB 30.35ng/ml。为后来巨肌钙蛋白的生成的诱因。

2. 本病例在2020.9.2日及以后hs-TnI持续高水平时,CKMB水平始终维持在低水平(≤2.1ng/ml),且未呈现升高或降低的趋势,与临床符合。

3. 皮质激素的使用或有助于抑制体内巨肌钙蛋白的生成,或减少巨肌钙蛋白对hs-TnI检测的干扰。本病例在使用皮质激素治疗后,hs-TnI的水平明显下降并维持一段时间。

患儿第二次住院时出现短PR间期,为偶发;之前及以后心电图检查均未再次出现短PR间期。其父亲、母亲体健,心电图均正常,基本排除遗传性疾病的可能。

患儿无宠物饲养及密切接触史。

患儿母亲易发生咽部及呼吸道感染,患儿发生咽部及呼吸道感染亦较其他儿童偏多,并多次因呼吸道感染入院。

患者现状

1.  患儿曾辗转济南、北京等多家医院治疗,经了解,这几家医院所使用检测平台与我院一致。检测结果也比较接近,只有hs-TnI一项持续处于高水平。

2.患儿自今年起,曾先后口服维生素C、左卡尼汀、辅酶Q10、果糖二磷酸钙等营养心肌药物,休息。患儿也曾中医门诊就诊并服用过中草药,但hs-TnI水平直至今年6月30日在我院复诊,结果为263.3pg/ml,未见下降。

3.患者下次复诊时将首先考虑更换检测平台进行肌钙蛋白检测,必要时行其他检查如WB、蛋白质谱等,明确影响hs-TnI检测的物质。

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