TCT2021|对COAPT研究的新认识

马旃  刘巍

北京积水潭医院

2018年重磅发布的COAPT研究揭示了经导管二尖瓣缘对缘修复术(TEER)在治疗功能性MR的有效性与安全性,该研究的结果令人振奋,也为心衰治疗领域开启了一扇崭新的大门。美国经导管心血管治疗学术会议(TCT 2018)上发布的2年结果显示,对于经指南推荐的最大耐受剂量药物治疗(GDMT)后仍有症状的心力衰竭(HF)合并重度二尖瓣反流(SMR)患者,MitraClip显著降低患者心衰再住院风险,并降低2年死亡率。对COAPT研究的深入分析逐年展开,在TCT 2021中,再次对其亚组结果进行了探讨。

首先,COAPT研究3年随访同样取得阳性结果(包括那些交叉使用MitraClip(ITT)的患者)。与GDMT组相比,MitraClip治疗组的全因死亡及心衰住院风险均显著减低(88.1% vs. 58.8%,HR=0.48,95%CI 0.39~0.59)。

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其次,对于MR反流改善情况,与GDMT组相比,接受MitraClip治疗的患者在随访30天、12个月、24个月和36个月时,均显示出了MR反流的显著改善。

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无论是GDMT组还是MitraClip组,30天随访时残余MR为3+/4+的患者,其死亡或因心衰住院的比例均显著高于残余MR≤2+的患者。

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值得注意的是,30天残余MR≤2+的患者在24个月随访时发现其MR变化在2组患者中有很大不同,MitraClip组在随访期间残余MR均保持在2+以下,但在GDMT组,原有MR为0/1+的患者在2年时仅有69%维持在原反流水平,而原有MR为2+的患者在2年时能维持在原水平者已降至33%。

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基线时,虽然绝大多数患者(83.6%)仅存在轻度三尖瓣反流(TR),但仍然在随访中观察到中重度TR患者的死亡率及因HF住院风险显著高于轻度TR或无TR的患者。进一步分析发现,RV-PA失衡是患者死亡及因心衰住院的独立预测因子。

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此外,不同肾功能水平对患者的预后影响不同。严重肾功能不全患者(eGFR<30mL/min/1.73m2)的死亡及因心衰住院风险均高于轻中度肾功能不全的患者。

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但是,单纯GDMT治疗和MitraClip+GDMT治疗对患者肾功能的影响是截然不同的。在MitraClip组,随访2年时,新发ESRD(eGFRS<15mL/min/1.73m2)和需要肾脏替代治疗(RRT)的患者均显著低于GDMT组。

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最后需要指出的是,MitraClip术后二尖瓣跨瓣压力阶差(MVG)的高低对患者死亡及心衰住院风险的影响并无差别。

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总结:

心力衰竭带来的全球性公共卫生负担相当巨大,目前心衰仍是导致心血管疾病患者死亡或再住院的重要因素。功能性二尖瓣反流(FMR)是心衰患者的常见并发症,是心衰预后不良的重要因素,它加重心脏前负荷,加速心室重构,继而使心功能恶化而进一步加重MR,二者互为因果,最终导致使心衰患者死亡及入院风险增加。在慢性心衰患者中,中至重度以上功能性二尖瓣反流发生率可达40%。COAPT 研究的3年随访结果进一步支持了TEER在特定的心衰患者的应用,包括伴有左室功能障碍和中度至重度功能性MR。同时,深入分析COAPT研究的数据发现,尽可能少的残余MR、选择基线TR较少的患者可能对接受MitraClip患者的预后更为有利。


专家简介

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马旃

北京积水潭医院

临床医学博士,毕业于北京大学,现任北京积水潭医院副主任医师,长期从事心血管内科有关高血压病、冠心病、结构性心脏病、心力衰竭及心律失常等临床及危重症的诊疗工作。兼任北京医师协会高血压分会青年委员、中国医师协会心脏重症分会青年委员。曾在香港中文大学威尔士医院心脏中心进修超声心动。参与多项国际及国内多中心临床研究,在国内核心期刊及国际期刊发表文章20余篇。

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刘巍

北京积水潭医院

北京积水潭医院心内科主任,主任医师,副教授,硕士研究生导师。

在首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年,先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院,日本东邦大学大森医院心血管介入中心,美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训。

擅长冠心病诊治,结构性心脏介入治疗。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病。

目前担任欧洲心脏病学会委员,美国心脏病学会委员,中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员,北京医学会心血管分会理事,青委会副主任委员,中国医师协会心血管分会结构学组委员等,北京生理学会理事。


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