TCT2021|PCI术后缺血性与出血性风险预测和分层的最新研究进展

作者:刘彤

点评:彭璐

北京积水潭医院

2021年美国经导管心血管治疗学大会(TCT)线上及线下会议,于当地时间11月4-6日,正在如火如荼进行着。在冠脉热门话题的讨论中,Gennaro Giustino博士和Sunil V. Rao 博士及与会专家们分别就PCI术后缺血性和出血性风险预测和分层的最新研究进展进行了总结与讨论。

PCI术后缺血性风险预测和分层的最新研究进展

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首先Gennaro Giustino博士提出了“残余”动脉粥样硬化血栓形成风险这一概念,它包含残余代谢风险、残余血栓性风险、残余炎症风险等。Gennaro Giustino博士指出:缺血性风险评估不仅应以血栓形成为中心,还应考虑血栓形成以外的可改变的残余风险因素(如代谢、炎症),因此我们需要精通这些辅助预防性治疗措施(图1)

图1

据Gallone 教授2018年发表在J Am Coll Cardiol 的研究报道,我们发现PCI术后的二级预防,包括多个方面抗血小板、抗凝、降脂、抗炎治疗等,这些最新的技术都可以协助降低术后缺血性的残余风险(图2)

图2

然后Gennaro Giustino博士介绍了来自:Giustino G等学者2018年发表在JACC CVI上的关于PCI术后个体血栓形成和出血风险的特征的预测模型(图3)、Urban P教授团队2021年发表在JAMA  Cardiol上的关于冠状动脉支架植入术后高出血风险患者出血风险与血栓事件的评估——ARC高出血风险权衡模型(图4),以及来自伯尔尼PCI注册中心的单中心研究——对2017年DAPT指南认可的支架相关缺血性事件高危特征的验证(图5)。并比较了DAPT、PARIS、PRECISE-DAPT风险评分(图6)我们可以看出这些风险评分有助于对患者进行风险分层并指导抗血栓治疗的决策,但它们不会取代实际的临床判断。对于风险分层,高出血风险状态应该进行优先考虑。

图3

图4

图5

图6

来自CostaF教授团队基于PRECISE-DAPT评分与PCI手术复杂性和术后出血风险的大型RCT研究(图7)、Guedeney P教授团队2019年发表在J Am Coll Cardiol上的关于炎症标志物(hsCRP)与PCI术后结果的研究(图8)等,这些大型研究说明最优的PCI手术方案可降低术后支架相关不良事件的风险。

图7

图8

Gennaro Giustino博士介绍:影像学(造影、IVUS、OCT等)在PCI术前及术中的充分应用,可降低支架内再狭窄和血栓形成的风险,减少围手术期并发症,为抗凝治疗的安全性提供了保证,从而改善手术临床预后(图9)

图9

另外,对整个冠状动脉解剖结构和非阻塞性高危斑块的认识(图10)会改善缺血性风险的分层,但这仍需要进一步的实践和研究。

图10

PCI术后出血性风险预测和分层的最新研究进展

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Sunil V. Rao 博士坦言:双联抗血小板治疗疗程的选择是个有争议的主题,有很多相矛盾的证据,自2018年3月以来没有更新出血评分指南。

Giustino G及团队2017年发表在JACC上的研究显示:ST段抬高型心肌梗死在直接行PCI术后缺血和出血时间发生率随时间延长而出现差异(图11)

图11

Palmeriri T教授于2017年发表在JACC关于延长双抗治疗与死亡率的研究显示:阿司匹林和氯吡格雷治疗时间越短,出血相关死亡越少(图12)

图12

Bittl HA及团队2016年发表在Circulation回顾性分析了短期(3-6个月)与12个月双抗治疗的差异,研究显示长时间的双抗治疗可减少支架内血栓形成(图13),但同时增加了主要出血事件的风险(图14)。因此,评估出血风险对PCI术后的长期预后结果十分重要。

图13

图14

基于多项风险评分,设计研究了一款PRECISEDAPT软件(图15),可以指导我们在临床中确定双抗治疗的持续时间。首先,软件利用HBR ARC 评价标准筛选应用双抗治疗,同时存在高危出血风险的患者。然后将患者的一些特征例如年龄、肾功能、出血史等纳入分析,来帮助我们更精确地量化出血风险,对患者制定更个体化的双抗应用策略。

图15

点评:

接受PCI治疗的患者术后如何评估缺血和出血风险,进行危险分层,从而指导抗血小板治疗策略尤为重要。2018年欧洲心脏病学会(ESC)联合欧洲心胸外科协会(EACTS)共同更新发布了心肌血运重建指南,其中指出了10项未来缺血事件的高风险因素,分别是既往在充分抗血小板治疗的情况下发生了支架血栓,仅存的一支通畅的冠状动脉置入支架,糖尿病患者合并弥漫性多支病变,慢性肾脏病,至少置入3个支架,至少处理了3处病变,双支架技术处理分叉病变,支架总长度>60 mm,处理CTO病变,既往STEMI。此次TCT会议上Gennaro Giustino博士提出了“残余”动脉粥样硬化血栓形成风险这一概念,它包含残余代谢风险、残余血栓性风险、残余炎症风险等。并介绍了最新的血栓形成和出血风险的特征的预测模型和研究进展。本次报导对未来PCI术后的患者管理给出了明确的方向,必将遵循个体化和抗血小板基础上的综合治疗的原则,未来的研究和临床工作也是力求在精准医疗和技术方面做出新的突破。

作者简介

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刘彤

北京积水潭医院

医学博士,毕业于北京协和医学院,现为北京积水潭医院心内科医师。长期从事心血管临床和基础研究工作,临床研究方向为冠脉介入与腔内影像、常见心脏病与心脏危重症诊疗等,基础研究方向为动脉粥样硬化与心力衰竭发病机制等。中国医师协会健康传播工作委员会医学品牌学组成员,中国医师协会健康传播工作委员会第七批成员。主持北京积水潭医院自然基金培育项目。发表医学学术论文(含SCI)多篇。

点评专家

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彭璐

北京积水潭医院

临床医学硕士,毕业于北京大学,现任北京积水潭医院心内科副主任医师,长期从事心血管内科有关高血压病、高脂血症合并动脉粥样硬化性疾病、冠心病、心力衰竭及心律失常等临床及危重症的诊疗工作。兼任北京医学会内科青委会委员、研究会心血管学分会委员。曾在美国芝加哥大学做访问学者,从事动脉粥样硬化疾病研究。在国内外医学杂志发表SCI,中文论著20余篇。


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