2021CCHC|冠脉介入论坛:热点研究与前沿技术多点结合 探知领域发展新趋势
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由中国心血管健康、苏州工业园区心血管健康研究院、苏州工业园区心馨心血管健康基金会、县域医院院长联盟主办的2021年中国心血管健康大会于12月17至19日隆重召开。

冠脉介入是心血管领域永恒的话题之一。近年来随着新理念、新技术、新器械的不断涌现,在现代PCI技术和循环支持下,高危复杂冠脉病变的介入治疗受到了越来越多的关注。2021中国心血管健康大会的冠脉介入论坛围绕热点研究、前沿技术应用、PCI治疗新理念等话题,以“线上+线下”的方式展开热烈讨论,给大家传递复杂冠脉病变PCI的标准化及精准化治疗规范。

论坛第一部分和第二部分分别由由浙江大学医学院附属第二医院王建安教授、北京大学人民医院王伟民教授、复旦大学附属中山医院钱菊英教授、西安交通大学附属第一医院袁祖贻教授、上海交通大学医学院附属胸科医院何奔教授和首都医科大学附属北京安贞医院柳景华教授,以及广东省人民医院陈纪言教授、中国人民解放军总医院陈韵岱教授、中国医学科学院阜外医院窦克非教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院张瑞岩教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授和上海交通大学附属第六人民医院沈成兴教授担任主持人。

徐波:FAVOR III研究解读

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与单纯依靠造影相比,基于压力导丝的生理学检查能够更为准确地评估血流受限的冠状动脉病变,但是这一检查手段在临床中始终受限于手术时间延长、存在并发症风险以及检查费用较高等因素。相比之下,基于冠脉造影、三维冠脉重建、血流动力学计算且无需压力导丝和充血药物的冠脉功能学评价系统——定量血流分数(Quantitative flow ratio, QFR)具有非常明显的优势。

来自中国医学科学院阜外医院的徐波教授介绍了全球首个基于造影的冠脉功能学指导临床介入治疗的FAVOR Ⅲ China研究,这是一项由中国专家牵头、在中国本土完成、基于中国原创技术的随机对照临床试验,结果已发表于Lancet杂志。

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研究的主要终点为术后1年的主要不良心血管事件(包括全因死亡、心梗以及因缺血导致的血运重建)。本研究严格采用盲法对照,采用Sham-control的设计,结束造影或者术中PCI操作前均实行了统一的时间间隔(10min),为QFR计算预留足够时间。被纳入QFR组的患者,需根据QFR的界值0.8采取相应的治疗策略;而造影组仍依据观测造影狭窄程度选择介入策略。本研究共纳入3825例患者,其中QFR指导组1913例,单纯造影组1912例,其中分别有1905例和1897例患者完成了术后1年的随访。研究结果显示,应用QFR结果制定手术策略,可降低35%不良事件发生风险(HR 0.65 [95% CI 0.51-0.83], p=0.0004),QFR指导组的次要终点发生率也同样显著降低 (HR 0.64 [95% CI 0.46-0.89], p=0.0078)。

钱菊英:冠状动脉微血管病变的现状和挑战

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冠状动脉微循环是指直径小于500微米的循环血管,包括前小动脉、小动脉以及其他毛细血管等,这是心肌重要的血管网络系统,能够感知压力、血流、代谢产物变化并调整自身功能,其不仅参与供血供氧还参与代谢产物的清除。钱菊英教授讲解了冠状动脉微血管病变相关的现状和挑战。

钱菊英教授指出,微循环障碍是心肌缺血的基本机制之一,会明显增加远期心血管事件风险,近年来国内外有多项关于冠状动脉微血管病变的共识发布,受到越来越多的重视。微血管的功能障碍和结构异常是冠状动脉微血管病变的重要病理生理学机制,功能障碍可分为内皮功能障碍、平滑肌功能障碍以及自主神经功能障碍,结构异常包括管腔、管壁以及血管数量三个方面,同时,局部炎症反应是介导心肌损伤的关键。冠状动脉微血管病变的诊断需要结合四要素——“缺血症状、缺血客观依据、心外膜血管情况以及微血管生理功能”。冠状动脉微血管病变的治疗需要重视危险因素的控制,同时兼顾多学科的联合治疗。

柳景华:ISCHEMIA研究对冠心病治疗策略选择的启示

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稳定型冠心病患者中,血运重建治疗和最佳药物治疗究竟孰优孰劣一直是临床中备受争议的问题,柳景华教授讲解了ISCHEMIA研究带给我们的关于冠心病治疗策略选择的启示。ISCHEMIA研究纳入的是中重度心肌缺血的病情稳定的患者,受试者被随机分为两组,一组接受最佳药物治疗的同时予以血运重建(如PCI或CABG);另一组给予最佳药物治疗。

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ISCHEMIA研究结果显示,血运重建组和药物治疗组的全因死亡率发生率无显著差异。生活质量分析结果显示,对于存在心绞痛的患者,与药物治疗策略相比,血运重建治疗策略能在心绞痛控制和生活质量方面有显著的、持久的改善。ISCHEMIA CTO亚组分析的结果提示,尽管在降低终点事件发生率方面,CTO和非CTO组治疗效果未见明显差异,但是在CTO和非CTO组都观察到了血运重建治疗带来的显著的生活质量的改善。

邱春光:介入无植入策略的现状及前景

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介入无植入是近年来大热的话题之一,是冠心病介入治疗理念的更新,尽管药物涂层支架依旧是目前标准的冠脉介入治疗器械,但是支架内再狭窄、永久性血管内金属异物及涂层等与其相关的问题依旧是亟待解决的临床难题,而介入无植入的治疗策略则是相对理想的解决方式之一。郑州大学第一附属医院的邱春光教授介绍了介入无植入策略的现状及前景。

2006年的PACCOCATH-ISR研究是首个关于药物涂层球囊(DCB)治疗支架内再狭窄(ISR)的临床研究。DCB治疗ISR的有效性已经走过了一条经临床研究充分验证的循证之路,多个指南给出了I A级的推荐。来自韩国的一项研究提示,ISR病变的介入治疗需要更加优化的操作,影响DCB治疗ISR的可优化因素包括残余狭窄<20%、DCB支架直径比>0.91以及DCB扩张时间>60s。此外,DCB替代DES治疗冠脉小血管原发病变的证据也越来越充分,具有良好的远期疗效和安全性,有RCT研究显示,对于ACS患者,DCB不劣于DEC,尤其在合并糖尿病和高出血风险的亚组患者中具有显著优势。

邱春光教授指出,目前介入无植入理念的主要挑战仍存在于原位血管病变。DCB可用于PTCA后有“类支架效果”的各种原位血管病变,同时简化手术操作,但对复杂病变(钙化、CTO、长弥漫)尚需要更多的临床试验证据。新一代的DCB具有良好的远期疗效和安全性。介入无植入是冠脉介入未来的发展趋势,有望给患者带来更多的远期生存获益。

张奇:PCI术后DAPT策略的研究进展

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冠脉介入术后的抗血小板治疗策略是一个需要同时结合指南推荐与临床实践的话题,需要在缺血风险与出血风险中寻得最佳平衡点以将患者的获益最大化,同济大学附属东方医院的张奇教授讲解了PCI术后DAPT策略的研究进展。最新的ACC/AHA冠脉血运重建指南认为稳定型冠心病患者PCI术后急性短期的DAPT是合理的,目的在于减少出血事件。考虑复发缺血和出血风险,部分患者在术后可接受1-3个月的DAPT治疗,随后接受P2Y12受体抑制剂单抗治疗。有荟萃分析显示短时间DAPT(3-6个月)出血事件风险更低,而长时间DAPT(>12个月)缺血事件风险更低。

如何将指南推荐合理地落实到临床实践中?张奇教授将临床实践情况分为了三类。当出血风险>缺血风险时,可以考虑进行降低双抗治疗的强度,抗栓治疗药物的降级,以及适当缩短双抗治疗的时间。当出血风险>缺血风险,进行PCI治疗时,充分应用影像和功能学技术,最大程度上从技术上优化治疗效果,同时关注是否存在氯吡格雷抵抗,包括血小板聚集率和代谢基因检测,考虑进行P2Y12抑制剂的升级,以及延长DAPT治疗时间。当出血风险、缺血风险均很高时,除了优化治疗技术、关注氯吡格雷抵抗之外,以预防缺血为主,但DAPT可考虑转化为SAPT,如替格瑞洛单药治疗,同时密切关注和预防出血,如联用PPI。

蒋峻:TAVR术后PCI治疗的难点及解决方案

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结构性心脏病的介入治疗迎来了高速发展阶段,在因重度主动脉瓣狭窄而接受经导管主动脉瓣置换术治疗的患者中,有相当一部分都合并有冠状动脉疾病,这类患者的冠脉介入治疗随着TAVR技术的广泛应用成为了亟待解决的临床问题之一,浙江大学医学院附属第二医院的蒋峻教授介绍了TAVR术后PCI治疗的难点及解决方案。既往有研究显示TAVR+PCI的患者的院内死亡风险显著高于单纯TAVR的患者,术后2年的死亡率同样显著升高。

蒋峻教授认为,冠心病本身并不增加TAVR患者的死亡率,但是若合并有严重冠心病(SS>22,rSS>8)则会导致死亡率增加。TAVR术中发生急性冠状动脉闭塞的风险很低,但是一旦发生往往带来灾难性后果,可以采用BASILICA技术、上游冠脉保护以及烟囱(Chimey)支架技术进行预防。计划外PCI通常发生于TAVR术后1周,既往报道中PCI成功率高达96.6%,左冠可使用SAL指引导管,右冠可使用MP指引导管,可在Guidezilla以及IVUS等技术辅助下完成。

葛雷:CTO-PCI介入治疗策略制定的前沿趋势

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随着PCI技术的日臻成熟,CTO病变在冠脉介入治疗中越来越为常见,目前世界范围内已经有了多个应用广泛的CTO PCI标准流程图,包括2012年的CTO杂交策略(Hybrid CTO PCI Algorithm)、2017年的亚太策略(AP CTO Club PCI Algorithm)以及2018年的CTOCC 策略(CTOCC Algorithm)等,复旦大学附属中山医院的葛雷教授介绍了当前的CTO-PCI介入治疗策略制定的前沿趋势。

不同的CTO PCI策略反映了当地术者的治疗风格和特色,葛雷教授指出,但尽管各个流程图风格各异,大部分内容都十分相似。这些策略的制定对提高CTO PCI手术成功率和降低并发症发生率、规范CTO PCI教学提供了较好的示范工具。而复杂CTO介入治疗的策略仍需进一步探索。

李成祥:CHIP患者的风险评估与介入策略

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复杂高危有指征患者(Complex Higher-Risk and Indicated Patients, CHIP)的介入治疗极具难度和挑战性,空军军医大学西京医院的李成祥教授结合四例真实临床病例介绍了CHIP患者的风险评估与介入策略。

构成CHIP的因素可主要分为三部分,一为冠脉病变复杂因素,包括无保护左主干病变或LAD开口病变、J-CTO≥2分或可能采用逆向策略的CTO病变以及可能需要旋磨、旋切、激光等治疗手段的严重钙化病变等,二为血流动力学因素,如冠心病或慢性/亚急性左心功能不全等可能造成术中血流动力学不稳,三为临床合并因素,包括高龄伴/不伴虚弱、严重慢阻肺或其他严重肺病等等。李成祥教授强调道,建立多学科协作的CHIP心脏团队及制度建设对更好的完成CHIP血运重建至关重要。

刘学波:腔内影像学指导下的左主干病变精准PCI治疗

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冠状动脉左主干病变约占冠心病患者的4%~6%,曾经一度是冠脉介入治疗的禁忌,但随着介入治疗器械和技术的进步,PCI已经成为了左主干病变患者的可靠治疗方案之一。同济大学附属同济医院的刘学波教授为与会者们讲解了腔内影像学指导下的左主干病变精准PCI治疗的相关内容。

刘学波教授表示,在左主干的介入治疗中,腔内影像好比让术者多了一双观察病变的眼睛,帮助我们判断是否需要治疗、如何治疗、预防/明确并发症以及优化患者结局,目前的临床指南针对无保护左主干PCI术中IVUS的运用给出了IIa级的推荐。造影无法对病变的性质进行准确判断,而IVUS则能够通过明确病变性质及狭窄程度帮助制定最佳治疗方案,尤其是对于左主干病变,IVUS可以协助判断狭窄的缺血意义。目前已有充分的临床研究证据证实了在造影基础上使用IVUS指导左主干病变介入治疗可以明确改善患者预后。

贾海波:EROSION III研究解读

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目前临床中STEMI患者的血运重建策略是常规进行支架植入治疗,但这一策略在很大程度上忽略了STEMI发生的病理生理机制,一些血管开通后残余狭窄比较轻、血流稳定的患者,可能并不需要植入支架。EROSION III研究是由哈尔滨医科大学附属第二医院于波院长牵头的前瞻性多中心随机对照临床试验,是第一项对比OCT指导与造影指导的STEMI患者早期开通血管后再灌注策略的RCT,哈尔滨医科大学附属第二医院的贾海波教授在本次论坛上深入浅出地解读了EROSION III研究。

该研究将226例血管开通之后、造影显示狭窄≤ 70%的急诊STEMI患者按照1:1的比例随机分为OCT指导组(112例)和造影指导组(114例)。在OCT指导组,术者将基于发病机制(Mechanism-based)决定治疗策略,如OCT检测提示为斑块侵蚀、自发冠脉夹层(SCAD)或者无夹层的斑块破裂,则予以强化药物治疗,否则行支架植入治疗。

研究结果显示,OCT指导组的组中,43.8%接受了支架介入治疗,而造影指导组为58.8%。与造影指导组相比,OCT指导组的患者接受支架治疗的比例较低(P=0.024)。在安全性方面,相较于造影指导,OCT指导下的急诊PCI安全可行,未增加MACE事件的发生率。EROSION III研究提示我们,在阻塞性狭窄病变的STEMI患者中,与单纯血管造影指导相比,OCT指导治疗能够显著降低急诊PCI期间支架植入率,可考虑应用OCT指导和优化再灌注策略。

郭宁:功能学评估在多支血管病变介入治疗的作用

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多支病变是指冠脉造影显示两支及以上的冠脉存在>50%的狭窄,约有二分之一的患者存在多支病变,目前指南认为,多支血管病变的患者若SYNTAX为0-22分,可进行PCI治疗,若>22分,则推荐进行外科搭桥。西安交通大学第一附属医院的郭宁教授介绍了FFR在多支血管病变介入治疗的价值。

冠状动脉造影无法准确判断病变的功能意义,有可能高估或低估病变的生理学意义,而功能性血运重建才是介入治疗的有效目标,而非解剖性血运重建。郭宁教授指出,此前的FAME研究已经证实了功能性完全血运重建的重要意义。与单纯造影相比,功能学检查FFR指导多支病变介入治疗可以显著降低MACE事件发生率。在FFR指导下进行功能性血运重建时,FFR指导的延迟干预的病变也并未增加心梗/血运重建的发生率,并且已经得到了指南的认可。

陆浩:CTO开通后功能学评价给我们的启示

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随着CTO-PCI技术的提高和术者经验的积累,CTO介入开通的成功率已经大大提高,但是目前对于PCI开通CTO病变的意义仍然存在一定的争议。复旦大学附属中山医院的陆浩教授讲解了CTO开通后功能学评价给我们的启示。陆浩教授指出,CTO血管的生理学功能需要关注一下三个方面,一是本身CTO血管及其相关心肌的影响,二是对供血血管的影响,三是对侧支循环血管的影响。

本次的冠脉介入论坛邀请国内外知名心血管专家和学者参与其中,论坛内容涵盖目前冠脉介入领域的热点话题与争议难点,为与会同道们展示新成果、开辟新视野、探知新趋势提供了一个良好的平台。

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