经导管主动脉瓣膜置换术成功的关键是根据患者瓣环和瓣周解剖结构选择最优尺寸的经导管心脏瓣膜（THV）。THV过大增加传导系统疾病、冠脉阻塞、主动脉周围血肿及灾难性瓣环破裂的风险。相反地，THV尺寸过小会增加瓣周反流（PVR）及瓣膜血流动力学状态欠佳的风险。目前，球扩式THV置入方案是"容积调节的"，即通过根据术者偏好和/或特定患者特征对球囊充气或放气调节完成。然而，这些方法的不精确性导致实践中手术差异很大，使患者容易获得不一致的临床结果。此外，瓣环破裂问题仍未解决，特别是瓣膜严重钙化和/或小瓣环结构等高危患者。因此，临床上目前急需精确的、可重复定位的THV置入方法，以最优化瓣膜膨胀同时防止显著的瓣环或瓣周损伤。

THV置入时瓣膜与主动脉瓣环产生相互作用，即由瓣膜支架展开的张力导致瓣环壁重塑和拉伸。这种施加的壁张力（也称环向应力）是根据拉普拉斯定律确定的，即瓣膜直径和置入球囊压力的乘积。拉普拉斯定律以前是应用于心血管医学描述主动脉瘤和左心室壁应力的力学。事实上，研究者所在机构之前的尸检研究表明，对于任何给定的球囊尺寸，尺寸过大对人体腹主动脉的损伤仅发生在压力阈值以上。 然而，迄今为止，THV 放置过程中的球囊压力和壁张力问题一直被忽视。研究者评估了一种用于球扩式THV置入新方法的可行性、安全性和有效性，该方法侧重于调节球囊压力，控制瓣膜扩张过程中施加在瓣环壁上的应力，以期达到理想的壁张力水平使瓣膜和瓣环之间实现最佳贴合，从而最大限度地减少PVR，同时最大限度地减少组织损伤和相关并发症。

研究共连续纳入三百三十名接受 SAPIEN 3瓣膜 TAVR术的重度主动脉瓣狭窄患者。106名患者具有瓣环破裂高风险。THV按预定球囊压力置入。后扩张以减少轻度或更大的瓣周反流(PVR)。使用生物力学模型，依据患者后扩张率、经胸超声心动图显示的轻度或更大 PVR率、新的永久性起搏器放置或左束支传导阻滞率以及瓣环破裂率等，评估相应的环壁应力。

壁应力>3 MPa的患者后扩张率降低（P < 0.001），最终PVR降低（P = 0.014）。 3例壁应力>3.5 MPa（3.69和3.84MPa）的高危患者中有2例发生了环状破裂；95例壁应力≤3.5MPa的高危患者未发生破裂。 研究者定义了每个THV尺寸的单个目标置入压力，以确保在3到3.5MPa 的目标壁应力水平内置入：23-mmTHV为6.25atm，26-mmTHV为5.5 atm，29-mmTHV为5atm。该目标范围内的患者 (n = 136)的后扩张率为10.0%，12.7%轻度PVR，无中度至重度PVR。 球囊充盈量与相关压力和壁应力的关系不一致。因此，研究者认为无论是否为高危复杂解剖结构瓣膜，压力调节的THV置入术是一种简单、可重复、安全和有效的方法。

山西省心血管病医院心内科 王飞 报道

JACC Cardiovasc Interv, 2021, 14: 2503-2515.