新选择续航“心”能力：重庆新桥医院晋军、于世勇教授团队首次应用SAPIEN 3瓣膜¹系统成功挑战经股静脉途径ViV-TMVR手术
严道医声网 2022-01-17 12:07
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近日，重庆新桥医院晋军、于世勇教授团队成功挑战二尖瓣生物瓣膜衰败，顺利完成SAPIEN 3球囊扩张式瓣膜植入。在团队成员紧密配合下，顺畅完成过弓、跨瓣及释放操作，实现了手术的圆满成功。这是重庆首例应用SAPIEN 3完成的经股静脉途径ViV-TMVR手术。


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患者基本情况

患者男性，既往外科手术时植入27#St Jude生物二尖瓣，测量支架内径24.8mm。


影像学检查结果

术前经胸心脏超声结果显示，患者人工二尖瓣（生物瓣）置换术后，峰值流速2.18m/s，峰值跨瓣压差19mmHg，平均跨瓣压差7.7mmHg。瓣口面积3.8cm²，可见瓣叶摆动。

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经食道心脏超声结果显示，人工二尖瓣（生物瓣）其中一瓣叶完全脱垂，关闭不全，中度反流，缩流颈宽约4.1mm，反流面积5.5cm²，瓣口峰值流速2m/s，峰值压差16mmHg，平均压差9mmHg。

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术前经食道超声心动检查结果
结合术前心脏CT所测量数据，拟植入23mm SAPIEN 3瓣膜, 心室Neo-LVOT面积391.9mm²，瓣环平均直径31.6mm，瓣环周长99.3mm；Annulus面积520mm²，Aorto-Mitral夹角72.3°。

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术前CT检查结果

手术策略讨论

术前，晋军、于世勇教授团队与四川大学华西医院陈茂、冯沅教授团队进行了多次讨论；结合患者病情以及CT测量数据，考虑到患者年龄较高且外科手术风险较大，决定在全麻下经股静脉房间隔途径以最小创伤为患者实施ViV-TMVR。

手术过程

1.经颈静脉放置起搏电极

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2.股静脉入路，超声指导下进行房间隔穿刺，冒烟及超声确认并将导丝置入左上肺静脉

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3.可调弯鞘辅助跨瓣，左室送入预塑型加硬钢丝

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4.使用12mm（12mm*40mm）小球囊预扩房间隔，球囊系统预跨二尖瓣生物瓣

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5.通过预塑型加硬钢丝建立的轨道，将SAPIEN 3瓣膜反装并通过Commander输送系统送至外科生物瓣瓣环处

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6.快速起搏下进行瓣膜释放

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7.Tee观察无PVL且左向右分流，瓣中瓣植入后观察左房峰值压明显下降，二尖瓣平均跨瓣压差降至5mmHg。

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精斟细酌，直击高难度挑战

术后，晋军教授介绍道“本例手术对象为一名老年患者，合并有多项慢性全身多系统、多脏器的功能不全，并且已经进行过一次二尖瓣瓣膜的外科置换；所以综合患者病情，以及本人意愿，我们决定进行完全经导管的瓣膜置换。”
在整个植入过程中，晋军教授团队谨慎操作，在全程可能会引起相关并发症的关键步骤上都制定了预案；通过术后超声的复查等评估，本例手术效果达到团队预期。
截至目前，经导管二尖瓣置换手术在我国积累的临床经验相对较少，基本是通过经心尖途径，经股静脉途径对器械有非常高的要求，且整体操作难度显著提升。对此，晋军教授表示“这例手术相对比较复杂，是一个完全经导管的治疗方式，我们要从患者的股静脉穿刺之后，把所需器械通过静脉系统，然后穿过房间隔进入到左心系统中；整体操作步骤的复杂性以及操作的繁琐性，可以说是目前介入手术中非常具有挑战性的。”
在经导管ViV-TMVR置换术中，SAPIEN 3瓣膜积累的临床实践经验及循证证据是最多的。
具体而言，SAPIEN 3瓣膜较短的瓣架降低了左室流出道梗阻等并发症风险；其可调弯设计有效保障了瓣膜释放的同轴性。
据晋军教授介绍，目前重庆新桥医院已经开展了500多例TAVR手术，在2021年开展了近300例。对于团队目前的工作方向，他表示“除了主动脉瓣膜置换之外，我们还有选择性地开展了二尖瓣瓣中瓣、二尖瓣关闭不全反流患者的缘对缘夹合技术；此外，瓣膜修复在我们的整个介入治疗过程当中也占了很大比重。”
在微创治疗理念越发深入人心的时代，外科手术与微创介入优势互补，对于解决二尖瓣患者的治疗需求，尤其在高龄、外科手术风险高危的特殊群体中，将是一项全新的治疗选择。
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团队介绍：

重庆新桥医院TAVR团队自2017年10月完成第一例经股动脉TAVR。团队拥有着丰富的手术经验，在专业领域享有盛誉。团队有1名主任医师，4名副主任医师，数名中级医师和中级护师，并由心内科医师，心外科医师，超声医师，麻醉师，放射科医师等人员共同组成TAVR团队，拥有独立的杂交手术室，体外循环装置，和独立的3mensioCT分析软件，能独立开展手术。团队领导晋军主任在外周血管介入治疗和经导管主动脉瓣置换方面有极高造诣，对复杂的病例有丰富的经验。

专家简介

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晋军

陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）

陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）心内科主任，全军心血管病研究所所长。

中华医学会心血管分会大血管学组副组长，中国医师协会心血管病分会结构心脏病学组委员，重庆市医学会内科学专业委员会主任委员，《中华心血管病杂志》编委。

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于世勇

陆军军医大学新桥医院

陆军军医大学新桥医院心内科副主任，副主任医师、副教授，硕士研究生导师，中华医学会心血管病学分会肺血管学组副组长、第十届结构性心脏病学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会青年医师工作委员会委员、中华医学会内科学专业委员会青年委员、重庆市医学会心血管病学分会委员、重庆市医学会内科学专委会青委副主任委员等职。主持国家自然科学基金等课题3项，发表论文20余篇，参编专著5部。


参考文献：

 注释：1. SAPIEN 3瓣膜为经导管主动脉瓣膜系统，注册证编号：国械注进20203130291。

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