经典病例
2022年1月14日下午，此时在温州医科大学附属第一医院的手术室里，周浩教授团队正在有条不紊的进行着术前准备。即将接受手术的是一位80岁高龄的老年男性患者；这位80岁的林爷爷自4年前就出现活动时胸闷气促，伴有胸痛等症状，当时并未重视；近两月症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，家人将其送至温州医科大学附属第一医院就诊。
该患者主动脉瓣重度狭窄伴中度反流、心功能不全，同时射血分数减低，仅为43%；冠心病。冠脉造影LAD中段狭窄75%，真分叉病变。两种疾病加在一起，如果不通过手术治疗，猝死率接近50%。而常规开胸手术几乎是不可能完成的。
术前周浩教授团队：陈长曦副主任、高瞻医生、周晓东医生联合心超室王良国老师、麻醉科周甲号老师、监护室赵初环副主任等多科室进行会诊并制定个性化手术方案及应急预案。最终决定实施“一站式”经皮冠脉支架植入(PCI)+经导管主动脉瓣置入术(TAVI)手术。即先进行冠状动脉支架置入术，改善冠脉缺血病变，再同时进行经导管主动脉瓣置入术。
病史简介
患者：男，80岁。
主诉：因“胸闷气促4年，加重2月”手术入院,
诊断为主动脉瓣重度狭窄伴中度反流。
既往史：有高血压病，慢性房颤，慢性肾功能不全等合并症。
术前检查
心脏彩超
主动脉瓣重度狭窄伴中度反流瓣膜钙化，中重度二尖瓣反流， 左室整体收缩活动减弱跨瓣流速最快约4.2m/s；
CW估测跨主动脉瓣收缩期最大压 69mmHg；
平均压差约45mmHg；
左室舒张末期内径：61mm；
射血分数：43%。
术前冠脉造影
左前降支对角支发出后分叉75%狭窄，IVUS检查：MLA：2.89mm2，斑块负荷75%。
主动脉CT
瓣环:90.6mm
左室流出道:85.6mm
STJ 104.5mm
STJ距离瓣环26.6mm
升主 124.9mm Sinus 125.9mm D1：40.1mm D2：36.6mm D3：36.8mm
钙化形态及分布
钙化积分Hu850:2050
手术治疗策略
手术风险和评估
冠心病 LAD对角支发出后狭窄75%，第一对角支开口狭窄70-80%，真分叉病变， IVUS检查：LADMLA：2.89mm2，斑块负荷75%。，NYHA III级，EF低，慢性肾功能不全，高龄，基础情况差。
患者术后瓣周漏风险高， 临床研究发现术后中重度瓣周漏患者术后的全因死亡率是正常患者的2.27倍，而大瓣环、椭圆型的瓣环形态、高钙化积分（>1079mm3)都是导致术后中重度瓣周漏的重要风险因子。
策略制定
瓣膜解剖：三叶瓣，瓣环90.9mm，LOVT 95.6m，重度钙化，钙化主要分布在瓣叶边缘，瓣叶增厚，左冠高度13.7mm，存在一定的冠脉风险，主动脉瓣窦部及升部增宽，左房左室增大左室壁增厚；过弓轻柔。
瓣膜选择：使用 30mm VitaFlow瓣膜（高裙边瓣膜）。
冠脉支架选择：分叉病变，导丝保护边支，支架选择2.5*20mm，近端再POT，冠脉PCI术后留导丝和指引导管保护冠脉。
股动脉解剖：双侧股动脉内径均在8mm以上，较扭曲，股动脉分叉在股骨头下缘，入路可血管入路：右侧股动脉。
术中操作
右侧股动脉造影
主动脉根部造影
左冠造影
LAD植入element 2.5*20mm
24mm球囊预扩
瓣膜定位释放
瓣膜释放后造影
快速起搏下球囊预扩
最终结果
跨瓣压差从术前的58 mmHg，下降到术后的7mmHg
术后，周浩教授总结
随着我国社会的老龄化，越来越多的老人罹患严重退行性主动脉瓣狭窄，已成为影响人类寿命和社会健康的重要疾病。据统计，主动脉瓣狭窄发病率在>75岁人群达2.5％，在>85岁人群可达8％，是仅次总结血压和冠心病是第三常见的心血管疾病，一旦患者出现症状后不及时治疗，平均生存期仅为2-3年，成为威胁老年人生命的严重老年病。
一旦主动脉瓣严重狭窄，心脏的血液排出受阻，会引发心肌缺血、心绞痛、心力衰竭、心律失常以及猝死。以前，严重的主动脉瓣狭窄只能通过外科手术开胸换瓣。随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR/TAVI）发展，使得医生能够通过外周动脉血管以微创的方式实施人工主动脉瓣的植入和替代，大大降低了手术的创伤程度，病人在术后3-5天即可出院。这几年，TAVR术式在欧美国家已成为治疗主动脉瓣狭窄的主流术式， 在国内也同样进展如火如荼。
在独立完成经导管主动脉瓣置换（TAVR）这一高难度的多学科协助的介入技术之后，这次面对高难度患者，温州医科大学附属第一医院心血管内科与心脏外科、超声科、麻醉科、手术室等相关专业学科紧密合作，一步到位，再次独立完成经导管主动脉瓣置换（TAVR）、冠脉介入治疗（PCI）一站式手术，并且术后没有发现中重度瓣周漏等可能影响患者康复的并发症， 患者目前康复状态良好，标志着我院心血管专科发展进入新高度，在TAVR“量质”齐增的时代，造福浙南闽北地区更多的心脏病患者。
专家简介
周浩
温州医科大学附属第一医院
医学博士、温州医科大学附属第一医院心内科主任、教授、主任医师、博士生导师，美国匹兹堡大学访问学者，日本札幌心血管病中心学习，浙江省卫生高层次人才培养对象，浙江省医学会介入心血管病分会副主委，浙江省医学会心血管病分会冠脉介入学组副组长，浙江省医师协会心血管分会委员，浙江省高校中青年学科带头人，国家卫计委冠心病介入导师，亚洲心脏病学会理事，中国医师协会心衰专委会委员，中国医师协会高血压专委会委员，世界中医药学会介入委员会理事，中国医药教育协会心血管内科专委会委员，温州医学会心血管分会委员、介入学组委员。
陈长曦
温州医科大学附属第一医院
温州医科大学附属第一医院心血管内科副主任医师、医学硕士，中国医药教育协会心血管内科专业委员会青年委员，浙江省医学会心血管病学分会心脏瓣膜病学组成员，温州市医学会心身医学分会心脏心理医学学组成员。主持及参与多项基金课题，已发表文章十余篇。