“贞”心一“课”|二尖瓣后叶巨大脱垂TEER治疗1例

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结瓣同行,贞心护航。

本着相互交流,共同学习的初衷,“”心一“课”系列活动于2021年11月初正式拉开帷幕。该活动由安贞医院心脏瓣膜病介入中心发起,通过与亚太结构性心脏病青年俱乐部(APSHD)开展的”结瓣同行“活动合作,特以每周定期分享二尖瓣/三尖瓣修复和替换案例的形式,以贴近临床的诸多病例为桥梁,搭建安贞与广大青年结构性心脏病术者相互交流学习的平台,集众智,聚众力,共同推动我国结构性心脏病先进诊疗技术的普及与再提高。

本周,首医科大学附属北京安贞医院宋光远教授团队带来了二尖瓣后叶巨大脱垂TEER治疗1例。

  患者术前资料  

基本情况:F/83岁,因“间断活动后心慌、气短10年余,加重4月”入院。患者10年前出现活动后心慌、气短,到当地医院就诊诊断“二尖瓣脱垂伴关闭不全”,给予药物治疗后症状好转,但仍反复发作。3年前出现双下肢轻度水肿,利尿后可缓解。4个月前患者自觉胸闷、气短加重,安静休息时亦有发作,伴夜间阵发性呼吸困难,到安贞医院门诊就诊超声心动图提示二尖瓣后叶(P2)区脱垂并腱索断裂,二尖瓣关闭不全(极重度,4+级),印象:退行性二尖瓣反流,Carpentier II型,全心扩大”,给予强化抗心衰治疗后,为进一步诊治收入院。

既往病史:心房颤动,服用利伐沙班抗凝,否认高血压、糖尿病病史。

二尖瓣置换STS评分:4.82%

入院诊断:心脏瓣膜病,二尖瓣腱索断裂,二尖瓣后叶脱垂,二尖瓣关闭不全(极重度),心脏扩大,心房颤动,心功能IV级(NYHA分级)。

  术前评估  

患者老年女性,二尖瓣后叶腱索断裂导致极重度二尖瓣反流,心脏扩大,心力衰竭反复发作,患者高龄、虚弱,经心脏团队综合评估后,认为该患者有行TEER治疗的指征,强化抗心衰治疗,患者症状好转,血流动力学稳定后,择期行TEER术。

  术前超声评估  

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  术前超声诊断 

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Bicom:MR(重度),反流束宽14mm,反流面积14.7m2,PISA法定量EROA:0.88cm2,Rvol:1533ml,RF:58%,r:14mm。

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二尖瓣反流频谱呈全收缩期

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肺静脉血流频谱呈收缩期反向

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3D MV View:P2区脱垂

3D-color MV view:大量反流,起源于2区 

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Qlab软件勾画估测瓣口面积约:4.96cm2

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二尖瓣口平均跨瓣压差:5mmHg

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TEE Bicom view:二尖瓣后叶P2区脱垂,瓣叶增厚,瓣尖可见陈旧性软改斑附着,厚度5.1mm;

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Color-view:大量反流,主要来源于2区


  手术过程:

患者麻醉方式为全麻,建立静脉通路后,穿刺右侧股静脉,预埋ProGlide缝合器,食道超声指导下房间隔穿刺成功,将Superstiff导丝送至左房,应用18F鞘管扩张穿刺部位,沿导丝将导引导管送入左房,经导管鞘系统将NovoClapse瓣膜夹顺利到达二尖瓣目标位置,在食道超声辅助下,将成形夹精确定位后,使用1个clip(MCD0101)成功夹合二尖瓣A2-P2区,彩色多普勒超声(2D+3D)显示微少量残余分流,整体反流量改善2级以上,后多切面证实夹合组织充分,肺静脉多普勒波形由反向恢复正常,手术顺利结束,安返普通病房。

  术中及术后即刻超声评估  

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确定房间隔穿刺点

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穿刺点高度测量:4.88cm

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3D视图下大鞘位置及长度测量,穿刺位置近似3点位

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2D视图下进夹子

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2D视图下建立trajectory

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3D视图下开夹子并调整夹子位置及Rotate

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2D视图下夹子对准最大反流束进入左室

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X-plane:下夹子尝试先捕获2区瓣叶

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夹子关闭过程中,Color提示2区反流逐渐减少,残余反流位于夹子外侧,微量

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第一个夹子放置侯二尖瓣口平均跨瓣压差:4mmHg

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肺静脉血流频谱恢复正向

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x-plane验证前后叶抓捕后bond明显,前叶、后叶捕获长度均在10mm以上

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3D-VIEW验证结果

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3D-Color-view验证残余分流位于外侧


  术者心得:

1.该患者P2区巨大脱垂,选择房间隔穿刺的位置在4.8cm,但是在本例中穿刺的位置稍偏前,因此进入左房后CDS容易朝向后叶,多次调整才在3D引导下将CDS放在最佳的钳夹位置。因此,房间隔穿刺点在合适的高度靠后以确保CDS从3点方向沿着二尖瓣前后叶对合线平行方向进入左房进入是整个TEER手术顺利的关键。

2.本例患者是一个宽大的后叶脱垂+腱索断裂(P2区)和P1区牵拉造成的两个MR jet, 且两个jet之间有一定的距离,因此使用一个宽的Clip充分覆盖P2区病变后,整体MR反流明显减少,肺静脉血流频谱变为正向,二尖瓣瓣口平均跨瓣压差2mmHg,如果处理外侧P1区残余的MR jet,两个clip之间会有距离,可能对MV造成一定的牵拉,造成瓣叶损伤,残余MR进展加重的风险风险,权衡利弊后,未处理外侧微量MR分流,术后密切随访。

3.对这种高龄的虚弱患者,尽管TEER治疗并不能完全纠正患者的二尖瓣反流,但是二尖瓣脱垂腱索断裂引起大量反流是目前引起患者心衰进展的最重要的原因,通过TEER治疗二尖瓣脱垂病变,联合积极的强化抗心衰治疗、围术期管理和术后康复,患者的临床状态和心功能得以明显改善,因此对于外科手术高危的MR, 我们需要根据患者的整体情况以及二尖瓣反流的特征制定合适的治疗和管理策略,就能够有效改善患者的心衰症状和体征,显著提高生存时间和生活质量。

4.国产自主研发器械NovoclaspTM系统的一个宽夹子较好解决了此例二尖瓣后叶的大脱垂病变,再次证实了其治疗复杂病变的安全性和有效性,值得未来在更多的中心推广验证。

专家简介

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宋光远

首都医科大学附属北京安贞医院

安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任,教授,博士生导师
专业擅长:主动脉瓣狭窄/反流、二尖瓣狭窄/反流,肺动脉瓣狭窄/反流,以及三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗,心房颤动左心耳封堵术,复杂冠心病的介入治疗
中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书,中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书,中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员,亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长,亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员,世界中联专业委员会心血管介入协会常委,中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员
长城心脏病学大会 日程委员会委员,中国结构周 核心工作组秘书长
美国心脏病学院(ACC)复杂冠心病介入介入导师,复杂冠脉 CTO 介入治疗-正向内膜下重回真腔技术(ADR)认证术者,全球 TAVR(启明、微创、沛嘉、爱德华等)带教专家,全球 LAAC(波士顿科学等)带教专家

2015.2-2016.7 美国 Cedars Sinai Medical Center 博士后学习

· 累计完成瓣膜病介入治疗超过 1000 例

· 累计完成房颤左心耳封堵术超过 200 例,其中 LAAO+PCI 一站式治疗 50 余例

· 累计完成复杂冠脉介入治疗超过 5000 例

· 主持结构性心脏病影像核心实验室,目前完成 CT 和超声分析 3000 余例

· 带教省级医院横跨 30 余省市 60 余家 主持国家自然基金,国家自然青年基金、教育部博士点基金、北京市科委创新基金、协和青年基金等多项课题

· 发表论文 20 余篇,共计他引超过 110 次,最高单篇 SCI 影响因子超过 20发表文章质量高:63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中;21%的文章位于 T1 区(国际一流期刊),31.6%的文章于 T2 区(国际知名期刊)

· 主译《心脏导管手册》,《结构性心脏病介入治疗》

· 主编《结构性心脏病集萃 2020》

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何怡华

首都医科大学附属北京安贞医院

主任医师/国家二级教授/博士、博士后导师

首都医科大学附属北京安贞医院心脏超声医学中心主任、胎儿心脏病母胎医学中心主任;

受国家卫健委委托牵头制定《胎儿心脏病诊断咨询及管理指南》;作为首席专家牵头科技部十三五国家重点研发计划1项、参与十三五国家重点研发计划1项,承担科技部十二五国家科技支撑计划及科技部国际合作、国家自然科学基金、北京自然科学基金等多个国家级和省部级项目。

第一完成人获得2020年教育部科学技术进步奖二等奖;第一完人获得2021年第四届妇幼健康科学技术奖一等奖;

中国心胸血管麻醉学会心血管超声分会主任委员、中华医学会超声医学分会第十届委员会妇产超声学组副组长、国家人口与健康数据平台胎儿心脏首席专家、中国妇幼保健协会胎儿心脏病防治专业委员会第一届主任委员、中国风湿免疫病相关生殖及妊娠研究委员会副主任委员、中国医师协会医学遗传医师分会妇幼保健专业委员会第一届委员会副主任委员等;全国产前诊断专家组成员;中国优生科学协会出生缺陷预防专业委员会常务委员

 何怡华教授团队目前有成员40名,团队目前在外科术中及介入治疗领域主攻开发成人介入瓣膜远程协同机器人系统,远程机械臂自动图像采集及图像判读诊断系统,在国内相关领域处于技术领先水平。近十年何怡华教授一第一及责任作者发表国内核心期刊文章260余篇,SCI 76余篇,国际会议发言30余次。主编出版专著《胎儿超声心动图学》,再版《经食管超声心动图学》。 

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