积水“谈”心 | 兰永昊：反复晕厥伴胸痛的真凶
2022-02-03 11:12

作者：兰永昊

北京积水潭医院心内科

作者简介

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兰永昊

北京积水潭医院

北京积水潭医院心内科主治医师，博士。

擅长冠心病介入，高血压，急慢性心衰，冠心病，心律失常，心肌病，高血脂等内科常见疾病的诊治，尤其是结合腔内影像辅助冠心病介入治疗。

病例摘要

患者中年男性，主因间断胸痛伴晕厥3天入院，3天前无明显诱因出血胸闷胸痛发症，伴出汗，无晕厥，就诊外院，心电图提示I、II、avL、V3-V6导联T波低平，心肌酶阴性。1天前再发胸闷，含服硝酸甘油后突发晕厥，短暂意识丧失后恢复，就诊急诊查心电图提示I、 II、avL、V3-V6导联T波低平。既往否认高血压糖尿病等病史。长期吸烟史。

入院后查心电图提示II、avL、V3-V6导联T波低平。入院第二天，再次出现胸闷发作，查心电图无明显ST-T动态改变，症状持续半小时逐渐缓解。

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考虑患者存在不稳定性心绞痛，立即安排冠状动脉造影检查。
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第一次造影结果

根据造影结果考虑患者发作时为冠脉痉挛导致，当时未特殊处理，给予药物治疗，包括硝酸异山梨酯片、盐酸地尔硫卓片、阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、尼可地尔、盐酸罂粟碱注射液等，调整药物方案后，前两天患者胸痛胸闷发作较前减轻，第三天再次出现剧烈胸痛发作。立即查心电图提示II、III、avF导联ST段明显抬高。含服硝酸甘油后，出现明显血压下降，降至80/40mmHg。之后症状反复发作，抗痉挛药物加量后仍无法控制。每次症状发作时，胸痛明显同时伴大汗。

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发作时心电图

再次复查冠脉造影，在造影的过程中，患者再次出现剧烈胸痛伴大汗表现，与第一次造影做对比后，可见明显的RCA中段严重痉挛。
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第一次造影结果

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第二次造影结果

计划临时起搏器保驾下进行药物激发冠脉痉挛，但患者造影术中自发出现明确的冠脉痉挛，同时患者存在反复胸痛发作，药物控制不佳，故决定在RCA植入支架。

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植入支架后效果

植入支架后，为明确痉挛控制效果，使用麦角新碱激发痉挛，30ug，3min注射完毕，反复5次，可见药物激发时，支架近端仍有轻微痉挛表现。

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可见箭头指示处仍有轻度痉挛表现，给予硝酸甘油后可缓解，同时激发过程中患者未再出现胸痛发作。

共识回顾

冠状动脉痉挛(CAS)一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征(coronary artery spasm syndrome，CASS)。

冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识详细分析了冠脉痉挛的机制：

(1)血管内皮细胞结构和功能紊乱
主要表现为一氧化氮储备能力降低，使内皮素/一氧化氮比值升高，导致基础血管紧张度增高，在应激性刺激时，内皮素分泌水平显著占优而诱发CASS。 
(2)血管平滑肌细胞的收缩反应性增高，在收缩性刺激因子作用下出现过度收缩。
(3)自主神经功能障碍
目前倾向于认为CASS患者在非痉挛发作的基础情况下处于迷走神经活动减弱、交感神经活性相对较高的状态，从而使痉挛易感性增加。亦有研究认为，痉挛发生前交感和迷走神经的活性发生了逆转，迷走神经活性显著占优而诱发CASS。
 (4)遗传易感性。

 已经明确与CASS相关的基因型变异包括内皮型一氧化氮合成酶的Glu298Asp、 786T/C、894G/T、eNOS内含子4b/a、内皮素-1等相关基因。 

冠状动脉痉挛相关检查

•  心电图及动态心电图

记录发作时心电图是诊断CASS的重要依据，在不能捕捉到发作心电图时应进行24～48 h的动态(12导联)心电图记录。

•  心电图运动试验

疑似CASS的患者在病情稳定的前提下，若无禁忌证，应尽可能进行心电图运动试验。单纯运动诱发的心电图缺血性ST-T改变并不能诊断CASS，必须结合临床情况综合考 虑。CASS患者心电图运动试验的显著特点是，清晨易诱发缺血而午后(11点以后)不易诱发。且缺血性ST-T改变常 在运动之后的恢复期而不是运动过程中，这是CASS的特征性表现。

•  非创伤性激发试验

CASS的非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等，尽管特异性较高，但敏感性太低难以满足诊断要求。近年来发现，联合应用两种激发试验有可能提高诊断价值，且在清晨进行能提高检测阳性率。在不具备创伤性药物激发试验及联合负荷试验诊断条件时，可以作为初步筛查。 

•  创伤性药物激发试验

目前国外临床较广泛应用的主要有两种，即麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激发试验。其中麦 角新碱激发试验因易诱发顽固性痉挛而导致严重并发症，应用渐少；乙酰胆碱激发试验发生严重并发症的概率相对较低，因而应用更加广泛。 
创伤性药物激发试验的诊断标准

冠状动脉内注射麦角新碱或乙酰胆碱后发生局限性或弥漫性痉挛，使血管狭窄程度达到90％以上，同时出现与平时性质相同或类似的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图的缺血性改变，数分钟后自动或冠状动脉内注射硝酸甘油解除血管痉挛后症状缓解。

麦角新碱激发试验
(1)对左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行造影， 确保冠状动脉无明显狭窄病变；
(2)经造影导管向左冠状动脉内注射经生理盐水稀释后的麦角新碱20一50ug，先慢后快，平均速度10ug/min，2～5 min内注射完毕，注射过程中 严密观察心电图变化和症状，一旦有心电图改变或症状发作时或达到最大剂量时立即重复冠状动脉造影；
(3)若未能诱发CAS则在5 min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度 同左冠状动脉；
(4)发生CAS患者应在完成冠状动脉造影后尽快冠状动脉内注射硝酸甘油200 ug以尽快缓解CAS，必要时重复使用；

(5)试验结束前即使未诱发CAS，也应分别 在左右冠状动脉内注射硝酸甘油200 ug，以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延迟发生的 CAS。 

酰胆碱激发试验

(1)对左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行造影， 确保冠状动脉无明显狭窄病变；

(2)经造影导管向左冠状动脉内注射经生理盐水稀释后的乙酰胆碱，按阶梯剂量分次向左冠状动脉内注射10ug、30ug和 60ug，每次剂量均在15 s内注射完毕，间隔3 min；

(3)若冠状动脉造影显示局限性或节段性CAS，狭窄达到90％以上，或患者出现类似平时胸痛、胸闷发作，但程度剧烈伴或不伴心电图缺血性改变者，停止注射乙酰胆碱；

(4)若3 min内痉挛不能自行缓解，立即冠状动脉内注射硝酸甘油150～200 ug直至解除 CAS；间隔5 min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉；

(5)试验结束前即使未诱发 CAS，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油200ug以充分扩张 冠状动脉后重复冠状动脉造影。

药物治疗

硝酸酯类、钙离子拮抗剂、钾通道开放剂、他汀类药物、抗血小板药物、镇静镇痛类、中药治疗等。

非药物治疗

CASS患者原则上不主张介入治疗，个案报告显示，中重度冠状动脉狭窄基础上合并CAS者可能从介入治疗中获益。本例患者反复心绞痛发作，发作时伴大汗，症状剧烈，药物无法充分控制，故决定支架治疗。对于因CAS诱发的持续性室性心动过速或心室颤动等所导致的心脏骤停存活患者中，在规范药物治疗下仍反复发作者，可在进行充分评估的基础上考虑安装埋藏式自动除颤起搏器。

参考文献：《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》

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