健心知著
2022.01.12
第131期
SYNTAX Ⅲ试验中分中心与核心实验室
基于CTA的SYNTAX评分差异的比较
刘健、李兴丽、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
美国及欧洲的相关指南均建议在行血运重建的过程中使用SYNTAX评分（SS）对冠脉的解剖复杂程度进行评估，以决定采取何种手术策略。并且近年来建立了基于冠脉CT血管造影（CTA）计算得到的解剖学SS，及基于血流储备分数（FFR）的功能学SS。SYNTAX Ⅲ试验还在解剖学SS的基础上结合患者临床指标建立了SYNTAX Ⅱ评分（SSⅡ）。
有既往研究报道各分中心与中心实验室计算的基于冠脉造影的解剖学SS存在差异，而SSⅡ由于考虑了患者的并发症情况，分中心与中心实验室计算的差异值减小了。但仍需探究各分中心与中心实验室针对基于CTA计算得到的解剖学SS及基于FFR-CT得到的功能学SS的差异，及该差异对临床决策带来的影响。
文章介绍
SYNTAX Ⅲ REVOLUTION是一项国际多中心随机临床研究。本研究旨在评估SYNTAX Ⅲ REVOLUTION试验中各分中心与中心实验室基于CTA±FFRCT所得的SS值差异，及其基于SSⅡ所做出的治疗建议可能造成的影响。本文于2021年8月发表于European Heart Journal - Cardiovascular Imaging杂志。
研究方法
SYNTAX Ⅲ REVOLUTION试验共选取了223名在2016-2018年期间在6家医学中心就诊的三支病变（伴或不伴有左主干病变）患者。本研究流程图如图1所示：排除不合格的病例后，共有217名患者分别由分中心与中心实验室基于CTA计算解剖学SS；194名患者分别由分中心与中心实验室使用CTA和FFRCT计算功能学SS；并结合临床信息计算得到SSⅡ评分，基于4年死亡率预测结果提供以下三种治疗建议中的一种：（1）患者PCI术后4年死亡率较高，仅采用CABG治疗；（2）患者CABG术后4年死亡率较高，仅采用PCI治疗；（3）两种治疗方式的术后4年预测死亡率相近，均可选择。
图1：研究流程图
本研究的主要目的是评估各分中心和中心实验室之间基于CTA计算的解剖学SS值和基于CTA及FFRCT计算得到的功能学SS值的差异；次要目的是评估分中心与中心实验室基于SSⅡ给出的治疗建议的一致性。
研究结果
在比较基于CTA计算得到的解剖学SS时，分中心的平均值为33.4±12.7，CL的平均值为37.1±13.4（P<0.001）（图2a）。并且二者计算的SS值呈显著正相关（R=0.510，P<0.001）（图2b）。组内相关系数（ICC）为0.49（95%CI: 0.37-0.59，P<0.001），表明分中心与CL的计算一致性尚可。分中心与CL的SS值平均相差-3.7分（图2c）。分中心和CL检测出每个患者的病变平均数量分别为5.0±1.7和5.8±2.0（P<0.001）。分中心检出更多存在完全闭塞、病变长度>20mm或严重钙化的病变，对分叉病变的检出率偏低。
图2：分中心及CL基于CTA的解剖学SS值比较（a：二者SS值分布直方图；b：分中心SS与CL SS值的相关性；c：两者SS值的一致性评价Bland-Altman图）（CL：中心实验室；SS：SYNTAX评分；CTA：CT血管造影）
分中心基于CTA和FFRCT得到的功能学SS平均值分别为30.5±13.0，CL为33.3±13.6（P<0.001）（图3a），二者同样呈显著正相关（R=0.633，P<0.001）（图3b）。ICC为0.62（95%CI: 0.52-0.70，P<0.001），一致性良好。二者的SS值平均差为-2.9分（图3c）。分中心和CL检测出每位患者存在功能学异常的病变平均数量分别为4.7±1.8和5.3±2.1（P<0.001）。其余结果与解剖学SS相似。
图3：分中心及CL基于CTA+FFRCT的功能学SS值比较（a：二者SS值分布直方图；b：分中心SS与CL SS值的相关性；c：两者SS值的一致性评价Bland-Altman图）
以SS值=22作为临界值，分中心及CL基于解剖学SS和功能学SS值在危险分层上的一致性分别为79.7%，76.8%（见表1），Cohen检验得到的κ系数分别为0.25 (95%CI: 0.09–0.41, P < 0.001)、0.35 (95%CI: 0.20–0.50, P < 0.001),一致性较差。
表1：分中心及CL在危险分层方面的比较
表2展示了基于SSⅡ给出的治疗建议的相关比较。使用基于解剖学SS的SSⅡ，分中心和CL的一致性为86.2%，Cohen's κ值为0.68（95%CI：0.58–0.78，P<0.001）。使用基于功能学SS的SSⅡ的一致性为88.6%，Cohen's κ值为0.71（95%CI：0.60-0.82，P<0.001），表明一致性均良好。
表2：分中心及CL在基于SSⅡ给出的治疗建议方面的比较（SSⅡ：SYNTAX Ⅱ评分）
结 论
中心实验室基于冠状动脉CTA得出的解剖学SYNTAX评分和基于冠状动脉CTA及FFRCT得到的功能学SYNTAX评分均高于分中心。但二者基于SYNTAXⅡ评分给出的治疗建议具有较好的一致性。
点 评
该研究证实，各分中心基于CTA得到的解剖学SS较中心实验室被低估了，并且这一情况同样存在于功能学SS中。此外，分中心及中心实验室评估的危险分层一致性较差，因此仅根据单一的SS临界值作出治疗决策判断是否可靠仍值得进一步研究。但利用包含了临床指标的SSⅡ所做出的治疗建议则一致性良好，这支持了未来在临床实践过程中SSⅡ的应用。但该研究仍具有一定的局限性：由于原试验设计并未对患者进行临床随访，因此缺乏SS与临床结局的直接比较；有13%（29/223）的患者没有完善FFRCT检查，对分析结果可能造成一定的影响；并且入组患者的临床信息并未进行盲法处理。未来尚需进一步探索基于不同方法得到的SYNTAX评分的预后价值。
