健心知著
2021.10.29
第110期
心房、心室应变在心脏淀粉样变性中的预后价值
刘健、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
淀粉样变性是一种罕见的系统性疾病，是由于淀粉样蛋白在各个器官中的异常沉积导致的。该病常累及心脏、肾脏、肝脏等器官，其中心脏淀粉样变性症状重，预后差，是影响淀粉样变性病人生存的重要因素。目前关于超声指标预测心脏淀粉样变性的文章主要基于左室功能展开，其他心腔功能与预后的相关性仍需进一步探索。
文章介绍
本研究是一项在回顾性、单中心研究，旨在探索左房、右房和右室应变成像在心脏淀粉样变性病人中的预后价值。本文于2021年8月发表于JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING 杂志。
研究方法
本试验共纳入了136名心脏淀粉样变性患者，心脏受累的确诊标准是：１、心肌活检；２、未行心肌活检，但具有以下一个或多个典型影像学表现：（１）左室质量指数（LV mass index）在男性中＞115ｇ／ｍ＾２，在女性中＞95ｇ／ｍ＾２，同时相对室壁厚度（relative wall thickness）＞0.52；（2）心脏核磁中，延迟成像提示心肌信号增强，或T maps成像中T1值＞1100；（3）PYP显像阳性，即心脏摄取高于肋骨摄取；３、尸检证实。其中包括109名（80%）AL型淀粉样变性、23名（17%）ATTR型淀粉样变性和4名（3%）AA型淀粉样变性。 研究者对每一位患者均测量左室纵向应变（global longitudinal strain,GLS）、右室游离壁应变、左房峰值纵向应变及右房峰值纵向应变，测量方法如图1。同时我们也测量了常规超声心动图所具备的指标。研究者对患者进行了中位时间为5年的临床随访，随访终点为全因死亡或试验终止。
图1：各心腔峰值应变测量图：
A、B、C图分别是右室、左房、右房峰值纵向应变测量过程。图片上半部分是未发生全因死亡的患者的超声图像，下半部分是发生主要终点的患者的图像。图中彩色曲线是心腔各节段纵向应变图形，其中白色虚线是各节段平均纵向应变曲线。曲线的最低点和最高点（黄色箭头处）即为峰值纵向应变。
研究结果
127名（93%）患者具有GLS数值，119名（88%）患者具有左房应变数值，117名（86%）患者具有右房应变数值，102名（75%）患者具有右室应变数值。患者在进行心脏活检前的临床、实验室、心电图、超声指标汇总在表1、表2中。
表1：高GLS组和低GLS组的基线特征汇总（以中位数10.4%为分界）
表2：高左房峰值应变组和低左房峰值应变组的基线特征汇总（以中位数13.2%为分界）
研究发现，各心腔的应变值均与生存具有显著相关性。低应变组的HR值和CI如下：GLS：HR：2.3, 95%CI：1.3-3.8（p＜0.01）；左房应变：HR：7.5，95%CI: 3.8-14.7（p＜0.001）；右房应变：HR：3.5，95%CI: 2.0-6.2（p＜0.001）；右室游离壁应变：HR：2.8，95%CI: 1.5-5.1（p＜0.001）（GLS以中位数10.4%为分界，左房峰值应变以中位数13.2%为分界，右室游离壁应变以中位数17%为分界，右房应变以中位数12.4%为分界）。
图2：各心腔应变值与全因死亡的生存分析曲线
多因素分析显示，左房峰值纵向应变和右室游离壁峰值应变仍然与生存独立相关。左房峰值应变与生存相关性最大（p＜0.001），左房应变联合GLS及右室游离壁应变具有最高的预后价值（p＜0.001）。
图3：各心腔应变与生存之间相关性的对比
结 论
四个心腔的应变均与心脏淀粉样变性患者的预后存在显著相关，其中左房峰值纵向应变与预后的相关性最高。心房、心室应变对于临床均具有一定的指导价值。
点 评
既往关于心脏淀粉样变性和超声的研究多集中在左心纵向应变GLS上，目前我们已有许多证据证明GLS对淀粉样变性预后的重要价值。本篇研究开创性地探索了双房和右室应变在预后中的价值，发现左房纵向应变比GLS更优，且各心腔应变的联合可以更好地预测预后。未来，我们需要更多的研究去验证各腔应变的临床意义。本篇文章的局限性在于：1、本研究是单中心回顾性研究；2、ATTR等特殊类型病人较少，需要继续扩大特殊亚组样本量。
