心肌灌注PET显像的冠脉血流定量分析

可预测冠心病患者的死亡风险

刘健、郭萌、杨霖健

北京大学人民医院

目前认为血流储备分数（FFR）是诊断冠脉缺血的金标准。同时，PCI术后FFR的水平也与心血管不良事件相关，FFR可预测支架术后患者的临床结局。FFRCT是有创性FFR操作的无创性替代检查。随着技术的发展，FFRCT交互式一些观察性队列研究发现，对于非急性冠状动脉疾病（CAD）患者，正电子发射断层（PET）心肌灌注显像测得的局部冠脉血流容量（CFC）联合冠脉特异性的局部冠脉血流储备分数（CFR）以及负荷灌注与主要心血管不良事件和死亡风险相关。与冠状动脉造影相比，CFR和CFC能更可靠地定量评估局部狭窄、弥漫性心外膜狭窄以及微循环功能障碍。规划软件（FFR planner）已经可以模拟解除狭窄后的冠脉血流情况，从而预测患者的PCI术后获益。

本研究旨在探究定量灌注参数降低的严重程度与CAD患者（包括血运重建和未血运重建）死亡率的关系。本文于2021年5月发表于JACC Cardiovasc Imaging杂志。

本研究对CAD或有CAD风险的患者进行了常规的诊断性静息-负荷心肌灌注PET显像定量检查。运用HeartSee软件定量分析心肌绝对灌注，1344个像素中的每一个均根据负荷/静息时心肌绝对灌注的比值计算CFR；CFC图通过颜色编码每一个像素，根据每一个像素的CFR和负荷灌注量使用5种颜色进行编码，图中的每一个像素都对应左心室的相应位置，并标记相应的负荷灌注和CFR值。此外，计算了不同CFR和负荷灌注组合范围所占的左心室百分比。CFC严重降低定义为CFR图中任一像素CFR≤1.27且负荷灌注≤0.83 cc/min/g。主要心血管不良事件定义为全因死亡、心肌梗死、脑卒中、血运重建的复合终点。

图1：心肌PET显像血流绝对定量检查的报告图示

本研究共进行了5274次常规、连续的诊断性心脏PET扫描，全因死亡和血运重建的随访时间长达10年，平均为4.2±2.5年（中位数：3.6年）。在5274例接受心脏PET灌注显像的患者中，CAD患者为2024例（38%）。3330例CFC轻度到重度降低的患者中，245例在心脏PET检查后的90天内进行了冠脉造影，其中187例进行了血运重建。接受血运重建的患者中有152（81%）例CFC重度降低。随访期间，共发生230例死亡，其中134例来自CFC重度降低的患者（14%，134/944），96例来自没有发现CFC重度降低的患者（2.3%，96/4091）。

CFR严重降低（1.0-1.5）及负荷灌注≤1.0 cc/min/g 会增加主要心血管不良事件的风险，且为左室面积依赖性，具有累加效应，如图2所示，局部CFC严重降低与最高的主要心血管不良事件发生率（80%）（p＜0.0001）和14%的死亡风险（p=0.001）相关。CFC严重降低≤0.5%的小区域可预测其周围边界区域波峰相关的高风险（p＜0.0001）。根据ROC分析，相对负荷地形图（以占左心室负荷灌注（ml/min/g）的百分比表示）可以定义这些有风险的边界区域或CFC轻度降低（曲线下面积：0.69）伴断层心内膜下-心外膜下相对灌注比降低。CFC严重降低导致了最高的死亡风险，与未进行血运重建相比，对动脉特异性的狭窄病变（并非单用总CFR或负荷灌注定义）进行血运重建可降低死亡风险（p=0.005）。

图2：CFC可以预测主要心血管不良事件的风险；

血运重建组CFC严重降低的区域显著减少

由于CFR和负荷灌注（血运重建后显著降低）可以累加，CFC与最高的死亡风险相关，且是面积依赖性的；但CFR没有发现这一相关性。CFC严重降低≤左心室的0.5%可预测高风险，由于这提示该区域为有风险的边界区域（根据相对负荷灌注和相对心内膜下-心外膜下灌注比降低定义）。