健心知著
2021.02.10
第37期
荟萃分析提示完全血运重建可减少STEMI合并
多支病变患者的心血管死亡率
刘健、薛子璇、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支病变患者,如何选择PCI策略始终存有争议,已有一些研究对"仅对罪犯病变进行血运重建"和"对非罪犯病变也进行血运重建"两种策略进行比较,即比较部分血运重建和完全血运重建2种策略的优劣。但这些研究样本量均较小,不足以获得决定性证据。最近,一篇发表在美国心脏病学杂志上的随机临床试验(RCT)研究(具体可见健心知著第十五期)是目前探讨此问题的研究中样本量最多的试验(超过4000多例),但依然未能得到不同血运重建策略对心血管死亡率的影响的有力证据。
文章介绍
本研究的目的是通过对现有的随机临床试验(RCT)进行荟萃分析,探讨对非罪犯病变也进行血运重建(完全血运重建)对STEMI合并多支病变患者预后的影响。
本文于2020年11月发表于European Heart Journal杂志。
研究方法及结果
对MEDLINE,Cochrane Library,Google Scholar,Biomed Central等数据库进行文献检索,共纳入6项比较STEMI合并多支病变患者完全血运重建和仅对罪犯病变血运重建对预后影响的RCT研究,样本量达6528例(3139例完全血运重建,3389例仅罪犯病变血运重建),使用随机效应通用逆方差法荟萃分析。主要终点为心血管死亡,次要终点是全因死亡、心肌梗死以及再次血运重建,通过危险比(HR)和95%置信区间(CI)来评估不同血运重建策略对预后的影响。
图1：检索策略
随访1 - 3年后,对于主要终点,有185例患者发生了心血管死亡,完全血运重建组的心血管死亡率显著降低(HR: 0.62,95% CI: 0.39-0.97, I2= 29%)。需要治疗以预防心血管死亡的患者为70例(95%Cl: 36-150)。对于次要终点,心肌梗死(HR:0.68,95% CI:0.55-0.84, I2= 0%)和再次血运重建也显著降低(HR:0.29,95% CI:0.22-0.38, I2= 36%)。需要进行治疗的心肌梗死患者为45例(95% CI:37-55),再次血运重建患者为8例(95% CI:5-13)。全因死亡不受血运重建策略的影响(HR:0.81,95% CI:0.56-1.16, I2= 27%)。
图2：完全血运重建组心血管死亡率显著降低
图3：完全血运重建组心肌梗死显著降低
图4：完全血运重建组再次血运重建显著降低
图5：不同血运重建策略与全因死亡无明显关系
图6：中心图—非罪犯病变完全血运重建的获益
（NNT,需要治疗的数量）
结 论
对于STEMI合并多支病变患者，完全血运重建减少了心血管死亡率，可能与其降低了心肌梗死和再次血运重建的风险相关。
点评
尽管近年来药理学和生物医学设备方面有很大改进,但近15年STEMI患者的心血管死亡率并没有明显改善。这一荟萃分析选择了严格的纳入标准,纳入了6项高质量RCT,共6528例患者,得到了STEMI合并多支病变患者进行完全血运重建可以降低心血管死亡率的结论,这一结论有很大临床意义。并且,这一研究还发现完全血运重建可以降低心肌梗死和再次血运重建的风险,但对全因死亡没有影响。就全因死亡而言,两种策略缺乏显著差异并不能被认为是本研究的限制因素,尤其是完全血运重建策略对减少心血管死亡率和减少心肌梗死的结果相一致。这提示我们对于STEMI合并多支病变患者进行PCI治疗时应采取更为积极的策略。但是关于这一研究的一个重要局限性是临床上生理学检查指导的血运重建较少,需要进一步研究,需行PCI的非罪犯病变是否必须由生理学检查确定,以及确定对非罪犯病变进行生理学评估的最佳时机。此外,本研究纳入研究数量有限(少于10项),无法评估潜在的发表偏倚和影响结果的其他混杂因素。这些问题均需要进一步研究。
