健心知著
2021.07.23
第82期
高分辨率心脏MR识别冠脉微循环功能障碍
刘健、卢亚辉、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
约有一半的心绞痛患者的心外膜冠脉血管是没有明显狭窄的（狭窄直径<30%）或没有缺血（ffr>0.80），这部分患者中有相当一部分存在冠脉微循环功能障碍（coronary microvascular dysfunction,CMD），并且研究表明，患有CMD的人群其发生MACE事件风险更高。目前诊断CMD一般都需要在冠脉造影时进行有创性生理评估（如CFR、IMR等），而心脏MR可以对心肌血流量进行无创性的半定量分析。既往影像科医师多用肉眼评估心脏MR上是否存在心肌灌注异常，而此种肉眼评估的方法对CMD的诊断准确性是未知的。
文章介绍
本研究试图去比较高分辨率心脏MR对心肌血流的半定量分析所获取的微循环评价指标，与有创性生理学评估相比，能否识别患者的CMD。
研究方法
该研究纳入了接受CAG的心绞痛患者，且CAG未能看到心外膜冠脉血管存在狭窄（狭窄直径<30%）或没有缺血（ffr>0.80）。将冠脉血流储备（CFR）作为评价微循环的有创性生理学指标。将CFR<2.5作为诊断CMD的金标准。入选患者均进行充血负荷下和静息状态下的3.0T的钆增强MR扫描。运用卷积分的定量方法，计算充血状态下和静息状态下的心肌血流量（myocardial blood flow，MBF），将心肌灌注储备分数（MPR）定义为MBF充血状态/MBF静息状态。本研究还分别计算出心内膜心肌血流量（MBFEndo）与心外膜心肌血流量（MBFEpi）作为可供探索的微循环评价指标。并计算充血状态下MBFEndo和静息MBFEndo比值作为MPREndo。
研究结果
本研究共纳入了75名患者，其中45例经有创性生理学评估诊断CMD，而另外30例的CFR是正常的，作为对照组。与对照组相比，CMD患者静息MBF较高（1.38±0.38ml/min/gvs1.14±0.20ml/min/g，p = 0.004），而充血MBF较低（2.67±0.69ml/min /gvs.2.99±0.53ml/min/g，p=0.04），MPR较低（2.00±0.43 vs 2.68±0.47，p < 0.001）。
图1：对照组可以看到CFR及充血状态下MBF均为正常的。而微循环障碍一组中可看到患者CFR与充血状态下MBF均降低。其中第三幅图肉眼评估心肌灌注是正常的，但CFR和MBF均降低，仍提示CMD。
与有创性CFR相比，传统的肉眼评估心肌负荷灌注的方法诊断CMD的准确度为58%，敏感度为41%，特异度为83%，ROC曲线分析提示AUC=0.60。而定量灌注指数中,MRP(AUC=0.90)和MPREndo(AUC=0.88)诊断CMD的性能显著优于肉眼评估（p<0.001）。充血状态下MBF的诊断性能与肉眼评估无显著差异（AUC：0.64 vs 0.60；p = 0.69）。
图2 心脏MR定量灌注指标诊断CMD的ROC曲线图
MPR诊断CMD的最佳cut-off值为2.19，此时其灵敏度为70%，特异度为90%，准确性为79%，阳性预测值为90%，阴性预测值为70%。而MPREndo诊断CMD的最佳cut-off值为2.41，灵敏度为95%，特异度为72%，准确性为85%，阳性预测值为82%，阴性预测值为91%。
图3 研究中心图
结 论
高分辨率CMR的定量灌注分析在检测 CMD 方面具有良好的准确性。CMR的定量灌注分析在频发心绞痛和NOCAD的患者的管理中发挥着越来越重要的作用。
点 评
本研究是第一个比较3T高分辨率心脏MR与有创性生理学评估手段在诊断CMD方面准确性的研究。CMD所致心肌缺血主要集中在心内膜下层，可以通过高分辨率心脏MR进行识别。本研究表明，与单纯通过肉眼评估相比，定量灌注分析指标在识别CMD方面具有更高的准确性。高分辨率心脏MR可以作为判断CMD的主要无创性检查手段，当怀疑NOCAD患者存在CMD时，可以考虑对其使用高分辨率心脏MR方法，进行定量关注分析以明确CMD。但本研究仍为小样本单中心研究，仍需进行前瞻性多中心大样本研究明确心脏MR在判断CMD的作用。
