联合应用PET和冠脉CT可以增加对冠心病患者预后的判断价值

刘健、史轶群、郭萌

北京大学人民医院

使用冠脉CT(CCTA)所得的冠脉狭窄程度、斑块形态等形态学指标对于评估冠心病患者的预后很有价值,但其特异性不高的特点也给疾病后续的诊治带来了麻烦。近年来，临床上对冠心病的介入治疗逐渐由形态学检查指导治疗转变为由功能学检查指导治疗,同样作为无创检查的PET也被推荐为定量分析心肌灌注的首选检查。二者联合使用可以使得冠脉的形态学及功能学评估得到兼顾,但对预测价值有无提升尚没有相关研究。本试验目的即是探究结合PET的功能学评估(心肌血流量)及CCTA的形态学评估(CCTA测得的狭窄程度,斑块的形态特征)对评估可疑冠心病患者预后的作用。

研究对象筛选：

本研究纳入了2008年至2014年间650名拟诊稳定性冠心病的患者,所有人均进行CCTA及PET成像检查。接受检查后的治疗方案由各自接诊医生决定。其中32例(5%)因既往心肌梗死(MI)、PCI手术或冠脉搭桥术史被排除,25例(4%)影像学结果无法判读,54例(10%)随访丢失,最终剩余539名患者。本研究使用PET以评估心肌血流量，使用CCTA以评估狭窄严重程度和高危斑块。

各研究指标的参考标准：

（1）心肌灌注异常：任意血管区域充血后的心肌血流量(MBF)≤2.30 mL/(min·g)。

（2）严重梗阻性狭窄：肉眼判断CCTA影像中冠脉的狭窄程度≥50%。

（3）高危斑块(HRP)：不良斑块特征共4种：正性重塑、低衰减斑块、点状钙化、餐巾环征。具备≥2种不良特征的斑块即是高危斑块。

研究终点：

全因死亡或非致死性心肌梗死(MI)。

中位时间为6.8年的随访期间,有42名(7.8%)患者发生事件,其中23例死亡(4.3%)和19例MI(3.5%)。心肌灌注、狭窄严重程度、高危斑块三项指标结果正常与异常的患者的年事件发生率对比如图1所示分别为:0.6% vs 2.1%、0.4% vs 2.1%及0.8% vs 2.8%(P均＜0.001)。

图1. PET所示心肌灌注(左上)、CCTA所示梗阻性狭窄(右上)和HRP(左下)对终点事件的Kaplan-Meier生存曲线。

图2. 心肌灌注异常、严重梗阻性狭窄、高危斑块各为1项阳性指标。该图绿色曲线代表患者共有0项阳性指标，蓝色曲线代表具有1项阳性指标，黄色和红色曲线可以此类推。随着阳性指标的增多，患者的生存率曲线出现了显著差异，即说明PET联合CT可显著提高对CAD患者预后的预测价值（log P<0.001）。

图3：本研究还发现，无HRP的患者在4年内发生事件的风险很低，且无论是否合并阻塞性狭窄(P=0.21)或MBF不足(P=0.11)均无明显差异

单变量分析证实了PET灌注成像(危险比3.75(1.84-7.63),P＜0.001)、CCTA判断的狭窄程度(危险比5.61(2.36-13.34),P＜0.001)及高危斑块(危险比3.37(1.83-6.18),P＜0.001)对全因死亡或心梗的预测价值,但多变量Cox回归分析中仅狭窄严重程度(危险比3.01(1.06-8.54),P=0.039)和高危斑块(危险比1.93(1.00-3.71),P=0.049)为独立预测因素。

图4. 单变量和多变量分析及相应的危险比

PET提示的心肌血流量、CCTA提示的狭窄严重程度和高危斑块均与死亡和心肌梗死独立相关,但其中仅有CCTA提示的狭窄严重程度和高危斑块可以作为独立预测因素。