对于不同缺血/出血风险患者：

双抗1年还是半年？

刘健、聂文畅、杨霖健

北京大学人民医院

经皮冠状动脉干预（PCI）后进行双联抗血小板治疗（DAPT）的最佳时长被广泛探索，当前的欧洲和美国指南均推荐根据患者的危险分层来决定抗栓策略。在植入药物洗脱支架的患者中，不同出血及缺血风险分层下的冠心病患者适宜进行≤6月或1年DAPT仍存在疑问。

本研究纳入7个随机对照研究的人群，进行ADAPT-DES研究开发的缺血及出血评分的风险分层，进一步探究≤6月/1年DAPT对不同出血及缺血风险下冠心病患者的预后影响。本研究于2021年11月发表于JACC杂志。

本研究共纳入EXCELLENT等7项研究的入组患者，并以ADAPT-DES研究开发缺血/出血评分对患者进行分层。在不同风险分层下的患者中进行双抗时间与终点事件的相关性分析。

研究的主要效益终点为心肌梗死（MI）或拟诊/可疑支架内血栓（ST）的复合终点，主要安全终点为主要出血事件。研究的次要终点为全因死亡、心原性死亡、拟诊/可疑ST、包括心原性死亡、MI、拟诊/可疑ST在内的复合终点，以及包括全因死亡、MI、拟诊/可疑ST和主要出血事件在内的净临床获益。

研究使用的出血评分主要有：TIMI、REPLACE、GUSTO、BARC等。研究主要采用意向性分析（ITT），为避免前期双抗阶段所发生事件对治疗效果的影响，在短DAPT组停止双抗后进行了界标分析。如有患者在分配DAPT策略前发生事件，则该部分患者将被排除，其余患者构成了“校正后”的ITT人群。

根据ADAPT-DES研究开发的缺血/出血评分分别包含10/6项（如图1），其四分位数如图2，均具有中等准确度（C-statistic=0.76/0.66）。在缺血评分中加入病变复杂程度变量和血小板活性单元（PRU）可进一步增加统计准确性（NRI=10%/15%）。

图1：ADAPT-DES研究定义的缺血/出血评分

图2：出血/缺血评分的四分位数

虽然增加幅度不同，MI和拟诊/可疑ST事件和临床相关出血事件随出血和缺血评分增加均呈增加趋势（如图3）。共有15083例患者纳入分析，其中91.7%的患者完成了为期1年的随访，除支架类型外，≤6月和1年DAPT组在基线特征中无显著差异。在总体队列中，二组的出血/缺血事件无显著差异（如图4）。在高出血风险组（ADAPT-DES出血评分≥4分），1年DAPT组患者的出血事件发生率显著增高，而缺血事件未显著减少（如图5）。而在高缺血风险组（ADAPT-DES缺血评分≥7分），二组间的出/缺血事件无显著差异（如图6）。进行校正后的ITT得出了同上述的结论，不同的双抗策略在表现为急性/慢性冠脉综合征的人群中未见到显著差异，均在高出血风险中见到长期DAPT的高出血率。

图3：临床事件均随评分增加而增加（A：MI、可疑/拟诊ST；B：临床相关出血事件）

图4：总体队列中≤6月和1年DAPT组出血/缺血事件均无显著差异

图5：出血评分≥4分者，1年DAPT组出血事件发生率显著升高

图6：各缺血风险分层患者，≤6月和1年DAPT组出/缺血事件均无差异

在现有的大型个体患者病例数据分析中，对于高出血风险的患者，1年的DAPT相较于≤6月会显著增加出血风险，而并未减低缺血风险。这对常规支架植入术后1年双抗策略提出疑问，应对植入支架的患者实施个体化抗栓策略。对于大多数患者（包括ACS），应常规进行6个月DAPT，而高出血风险者，应缩短至3个月。