EuroPCR 2022｜于波团队：再看美敦力RDN GSR 3年结果，TTR成为降压效果评估新指标

严道医声网 2022-05-20 11:07

执笔专家：马丽佳哈尔滨医科大学附属第二医院

特邀采访嘉宾：于波哈尔滨医科大学附属第二医院

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似乎RDN领域每一次重磅临床研究结果的公布都会引起热议。

回望RDN数十年的循证之路，用“青山缭绕疑无路，忽见千帆隐映来”这句话来形容再合适不过。

SYMPLICITY HTN系列研究、SPYRAL HTN-OFF MED和ON MED系列研究结果让RDN历经了由“疑无路”到“千帆来”的变化。好在长林总有风吹起，RDN愈发坚实有力的临床研究证据吹散了缭绕在青山周围的迷雾，不断引得国内外企业、学者加注对RDN的临床研究与关注。

EuroPCR 2022上，Prof. David Kandzari与Prof. Felix Mahfoud分别对SPYRAL HTN-ON MED研究3年随访结果和GSR 3年随访结果进行了全新维度的解读，并引入TTR作为降压效果评估新指标。

3年长期随访结果+全新指标引入，射频消融RF RDN疗效几何？

RDN持久降压效果能否进一步转化为临床获益，降低MACE发生率？

盖将自其变者而观之，千帆隐映而来之后，RDN会是怎样一片发展图景？

为此，在梳理此次 GSR 3年最新结果的同时，笔者特邀哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授，共同对美敦力GSR 3年随访结果中RDN的降压效果及相应的MACE发生率降低进行深度解读。

GSR 3年随访结果：运用新分析方法评价美敦力射频消融RDN如何有效降低高血压患者心血管事件风险

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美敦力SYMPLICITY全球注册研究（Global SYMPLICITY Registry，GSR）是目前最大的RDN前瞻性、单臂、全球、观察性、研究真实世界注册研究，全球纳入超3，000例血压控制不佳的患者，旨在探究真实世界中RDN的安全性和疗效可持续性。

2021年，EuroPCR 2021公布GSR 3年随访结果，其安全性终点表明经皮肾动脉交感神经多极射频消融术对患者肾功能没有影响，3年内未出现eGFR加速下降和血清肌酐升高50%的情况，也未出现新发肾动脉狭窄＞70%和需要肾动脉再介入治疗的患者，血管并发症及术后事件均非常少。有效性终点方面，各患者群体血压显著下降（16.7mmHg），且效果持续3年；对于高龄患者、存在其他疾病（慢性肾脏病、糖尿病）的高风险患者，其血压降低情况和总群体类似，效果显著；另外，GSR研究在亚洲的长期随访也显示其具有有效性，血压降低幅度更为明显。

本届EuroPCR年会上，研究者运用了新的分析方法再次评价了经美敦力射频消融RDN治疗的高血压患者在降低其临床风险方面的获益。这一方法对SYMPLICITY全球注册研究三年结果中的临床事件进行了回顾性分析，结果表明，RDN治疗后3年，接受RDN治疗的3000多名高血压患者血压在目标范围内（诊室收缩压≤140mmHg和/或平均收缩压≤130mmHg）的平均时间（TTR）高达34.9%；进一步对TTR与主要心血管事件（心源性死亡、心肌梗死、卒中等）发生率之间的相关性分析发现，TTR越高，MACE事件的发生率越低，三组之间具有明显统计学差异。具体而言，术后0-6月内TTR升高10%，可降低术后6-36月内MACE发生率16%。

这一结果是非常可喜的，它说明了高血压患者接受RDN治疗之后，其持续稳定的血压控制水平可转化为直接的临床获益，再次为RDN的临床应用提供了重要证据，尤其是其对MACE事件的影响，让临床医生可以更清晰的看到RDN更远期的获益，也让笔者更加坚信RDN技术未来有着广阔发展前景。

降压效果评估新指标：目标范围内时间（Time in Target Range，TTR）

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从EuroPCR 2022上公布的最新分析结果中不难看出，研究者将TTR数值与RDN降低心血管事件发生率进行了关联。

这并不是一个全新名词，此前TTR的概念已经在心血管临床研究领域得到了深入应用。对于接受华法林抗凝治疗的房颤患者，临床上经常以国际标准化比值（INR ）在治疗范围内的时间百分比（TTR），来评估华法林抗凝治疗的疗效。

2021年，JACC杂志发表一项基于SPRINT研究的事后分析表明，血压在目标范围内的时间（TTR）也适用于评估降压效果。该研究显示，TTR可独立预测主要不良心血管事件，TTR越高，心血管事件发生风险越低，且两者之间的关系独立于传统的心血管危险因素。

由此，研究者认为TTR是血压控制的独立指标，也是心血管事件的独立预测因子。

TTR可独立预测高血压患者主要不良心血管事件

之前临床上关注更多的是诊室血压值或患者24小时动态血压，对TTR关注较少。此次研究者运用TTR设计了全新的评估方法对GSR 3年随访结果进行重新解读，这为心血管病临床医生提供了一个新的观察指标，也让我们对RDN的具体效用有了更进一步的了解，相信TTR的引入会对之后临床上观察血压变化带来积极影响。

值得一提的是，除GSR最新研究结果之外，本届EuroPCR会议，研究者也基于ACC2022公布最新的SPYRAL-HTN ON MED三年随访结果，同样运用TTR再次评估了Symplicity的降压效果，结果显示无论根据诊室血压（OSBP≤140mmHg），还是更为严格的24小时动态血压（ASBP≤130mmHg），RDN均可显著提高患者的TTR（28.0% VS 13.0%，P=0.015； 21.0% VS 10.6%，P=0.030）；如将OSBP与ASBP综合考虑，两组间同样具有统计学差异（33.7% VS 18.8%，P=0.023），且能更全面反映患者的血压控制情况；其具有临床意义的血压降低，独立于伴随的抗高血压药物。即在血压控制不佳的高血压患者中，RDN治疗可实现长期有效稳定降压，这无疑为RDN的应用提供了更多循证医学证据。

征途漫漫：美敦力RDN临床研究之路

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向后看得越远，就向前看得越远。在解读RDN最新临床研究结果的同时，我们也可以再次回顾美敦力SYMPLICITY HTN、SPYRAL HTN-OFF MED、ON MED等系列研究的发展和变迁。

新技术临床研究之路是积累的过程，更是“量变”的过程，从中我们或许能看到RDN之后要走的路。

美敦力RDN临床研究之路

2009年以来，随着SYMPLICITY HTN-1、HTN-2、 HTN-3系列相继发布研究结果，世界进一步加深了对RDN的了解。虽然2014年公布的HTN-3研究结果不尽如人意，但这让学界开始回过头来重新审视这一研究设计的不足之处，审视这一技术的发展过程。

反观HTN-3的研究设计和实施过程，研究者们发现患者的药物依从性、消融策略等问题可能是假阳性结果的重要原因。基于此，美敦力全面优化了临床研究方案，并进一步升级射频消融导管的设计。

2020年发布在《柳叶刀》杂志的SPYRAL HTN-OFF MED 关键性研究排除了药物干扰，结果显示RDN能有效降低患者24小时动态血压及诊室血压，且术后无器械或手术相关的安全性事件。

今年4月，ACC 2022 公布的SPYRAL HTN-ON MED研究3年随访结果表明，美敦力射频消融RDN治疗能够针对服用1~3种降压药物的高血压患者实现术后3年安全、有效的持久降压，尤其是24小时动态收缩压与假手术组相比可增加10mmHg独立于药物的降压效果，这无疑给RDN治疗高血压的未来发展与临床开展注入了动力，研究结果同步发表在《柳叶刀》杂志。

总之，无论是此次EuroPCR 2022所发布的最新分析结果，还是既往美敦力其它临床研究公布的研究数据，一系列研究均在不断证实美敦力射频消融RDN治疗高血压是安全有效的。结合中国现存的3.3亿高血压患者及正在持续增长的潜在发病人群，EuroPCR 2022上公布的最新结果证明了RDN在临床上的价值，同时也体现了其重要的学术价值及经济价值。

我们期待未来会有更多的研究结果公布，也期待有更多如美敦力一般的大型医疗公司开展更多大规模的、设计更严谨的临床试验以支持RDN能在之后的临床应用中发挥更好的疗效和预后，带来更多临床获益，从而成为高血压治疗的重要“利器”，为广大患者造福、降低社会经济负担。

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明确、客观、可量化，TTR的应用是一次创造

众所周知，对于高血压患者的诊疗管理难点在于我们无法将血压控制在安全范围内波动。传统药物诊疗经历了从原来的6小时、8小时药物，到后来大家普遍认为需要长期24小时药物控制，但血压有昼夜的节律性导致其存在时间峰，而服用的药物浓度也会随时间而变化。因此，临床上在安全范围内平稳的控制血压始终存在难度。此外，高血压如同一辆吨位很高的卡车压在马路上，随着时间的变化其对马路的损害程度也会发生变化。然而，对于血压控制的评估临床上存在多种指标，但TTR能独立于其它指标之外且与MACE事件有着明确的相关性。因此，TTR的应用为我们提供一个明确、客观且可以量化的指标来评估和连续捕捉血压在安全范围内波动的变化，同时又能让我们能清晰地了解血压控制对降低MACE事件的影响。

这是一个非常好的工具，也是一次非常好的创造。相信随着学界对TTR的理解和认可程度的加深，它将会广泛应用于RDN或高血压其它相关研究。

RDN向好发展，真实世界研究是“刚需”

从肾动脉消融去神经治疗高血压概念的提出到如今不同种类RDN器械应用到临床，RDN的发展脉络上始终需要坚实的循证证据积累。我们一直希望能更加清晰的明确RDN技术的长期有效性和安全性。由美敦力牵头开展的一系列研究则持续不断的为学界提供了科学可靠的临床数据，同全世界同道一起回答这一问题。其中，GSR研究则为我们了解真实世界中射频消融RDN的有效性和安全性打开了一扇窗，之后美敦力也将在之前的研究基础上加大样本量，在更广范围内持续证明射频消融RDN的临床效用。随着RDN技术越来越多地回归到真实世界，学界在其中收集到更多规范性治疗样本进行分析，相信GSR系列研究将会取得更多更好的结论。

RDN的未来是一轮朝阳

尽管现如今人们对高血压疾病的知晓率、控制率越来越高，高血压药物较几十年前也有了翻天覆地的变化，药物越来越便宜、副作用越来越低，但高血压疾病的管理和诊疗仍未达到理想中的状态。一是病人存在侥幸心理，二是有些病人担心药物副作用，三是整个社会层面尚未真正重视因高血压所造成的危害。从医生层面上来讲，我们需要寻找新方法减轻高血压患者负担，RDN就是其中一种，它有着坚实的理论基础，随着更多的问题被回答，技术瓶颈被突破，RDN的未来如日初升，必然是一片光明。

专家简介

于波

哈尔滨医科大学附属第二医院

二级教授、主任医师、博士生导师。现任哈医大二院心血管病医院院长兼心内科主任；哈医大二院内科学教研室主任；中华医学会心血管病学分会副主任委员；中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员；心肌缺血教育部重点实验室主任；国务院特殊津贴专家；黑龙江省医学会心血管病学分会主任委员；黑龙江省内科学及心血管内科学科带头人。

马丽佳

哈尔滨医科大学附属第二医院

副主任医师，博士学位，研究生导师。从事心内科工作20余年，介入治疗14年。黑龙江省医疗保健国际交流促进会心血管内科分会委员；黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会委员；参与多项国家自然基金项目；国家科技进步二等奖1项；黑龙江省政府一等奖、二等奖各1项；华夏医学科技奖一等奖；中华医学科技奖一等奖；教育部科技进步奖二等奖；黑龙江省政府一等奖、二等奖各1项；发表SCI文章18篇。

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