2022年5月21日，由国际心血管病学会发起的大型公益教学系列活动——中美“专家单盲”大查房于线上如期而至。活动由近百位中美专家联手精心策划，采用不同病例展示，讨论专家进行现场分析、实时问答的形式，趣味性与教学型兼备，通过了解中美医生在临床诊断中思维及决策差异，有助于进一步切实提高国内临床医生的实践诊断技能。
本期单盲大查房病例由北京大学人民医院心血管内科王岚教授分享，邀请了北京大学人民医院心血管内科刘健教授、美国哈佛大学附属麻省总医院（MGH）心脏重症科David M.Dudzinski教授、美国达特茅斯盖泽尔医学院心血管内科叶清教授、美国北卡罗来那大学心血管内科周瑞海教授、美国圣路易斯华盛顿大学心血管内科欧加福教授、天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授、北京大学人民医院心血管内科朱天刚教授线上展开交流讨论。
患者基本情况
46岁，女性
主诉：胸闷、气短、心悸5天。
现病史：
1. 5天前持续性胸闷、气短、心悸，伴乏力，活动后无加重，无头晕、黑矇或意识丧失，可平卧，症状持续未缓解，未诊治。
2. 1天前无明显诱因胸闷、气短、心悸加重，不喜平卧。
既往史：
1. 高脂血症19年；
2. 甲状腺功能减低18年；
3. 2型糖尿病2年余；
4. 胰腺癌2个月，皮肤巩膜黄染1个，未手术，化疗（吉西他滨+紫杉醇）+免疫治疗（特瑞普利单抗）；
5. 3天前视物不清、重影，左侧眼睑下垂，双侧眼球突起。
个人史、婚育史、家族史：
不吸烟，不饮酒，未绝经，家族史无特殊。
诊断情况
体格检查：
• T 37℃，P 101bpm，R 29/min，BP 128/82mmHg；
• 双侧眼球略突起，左侧眼睑下垂；
• 双肺呼吸音清；
• 心率101次/分，心律齐，无杂音；
• 腹软，无压痛；
• 双侧下肢无水肿。
生化：
• ALT 165U/L，
• AST 292U/L，
• TG 3.04mmol/L，
• LDL-C 6.68mmol/L，
• CK 5274U/L
• ALb 36.0G/L
• K 4.35mmol/L，Na 132.8mmol/L
• TBIL 34.7mmol/L，DBIL 27.9mmol/L，
• Scr 46μmol/L。
Labs：
• TnI 7.96ng/ml，
• D-dimer 439ng/ml，
• BNP 66.1pg/mL，
• ABG PH 7.46，PCO2 34.8mmHg，PO2 128mmHg。
ECG：
窦速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、QS型，ST段抬高0.1-0.2mV，V1-V2 q波，V1 R/S>1，V1-V6 R波递增不良，V1-V5，V3R-V5R ST段抬高0.1-0.3mV。
UCG：
心内结构及血流未见异常。
肺栓塞CT：
未见肺栓塞。
冠脉造影：
冠状动脉未见狭窄。
入院诊断：
PD-1所致多系统损害，心肌损害，肝损害，肌肉损害；胰腺癌；甲状腺功能减退，高脂血症，2型糖尿病。
治疗过程：
确诊后给予甲强龙80mg qd静脉，后逐渐减量，患者胸闷、心悸、喘憋明显好转，CK、TnI及转氨酶均降至正常。ECG较前恢复。后激素逐渐减停，症状未再复发。后患者继续化疗，但最终于7个月后死于肿瘤。
病例讨论环节
刘健教授：此为未绝经女性，存在高血压、糖尿病、甲状腺功能减退、恶性肿瘤的基础，本次以持续性胸闷、喘憋、心悸就诊，进行性加重，TnI升高，ECG异常，但BNP、UCG、肺栓塞CT及冠状动脉造影均正常。胸部影像学亦未见严重双肺实质或者间质性病变，目前无法用心肌缺血、心衰、肺部疾病或肺栓塞来解释患者心悸、喘憋、胸闷的症状。同时患者合并黄疸、上睑下垂等无法用原发性心脏疾病解释的其它系统损伤，因此我们可以针对该患者病因及诊治进行讨论。
（一） 病因讨论
周瑞海教授：患者虽有胸痛伴TnI升高，但ECG中ST段抬高范围过于广泛，很难用单根冠状动脉分布解释，故尚需考虑缺血以外的病因所致的心电图异常。呼吸困难伴胸痛，已除外急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层等致命性疾病，可完善右心导管检查协诊呼吸困难原因。病人有多器官受累，同时需了解患者肿瘤治疗具体用药。
刘彤教授：分析患者ECG，可发现如下问题：1. 患者HR快，但P波不清楚，但整体室率虽快，但刚刚>100bpm考虑基础节律仍为室上性，甚至窦性可能性大。后续ECG可见PR间期相对延长，合并左前分支阻滞、右束支阻滞，QRS波群增宽，提示传导系统障碍，患者有间歇三度房室阻滞风险，建议考虑临时起搏器植入，密切监测患者心率。2. 患者ST段抬高导联范围过于广泛，后续演变不符合ACS过程，不考虑急性冠脉综合征所致。患者眼睑下垂，甲减，需警惕有无CK升高或肌损伤。追问患者肿瘤治疗用药史。
叶清教授：患者超声心动图并非完全正常，GLS牛眼图提示有节段部位长轴应变下降，整体GLS仍处于轻度损减，结合TnI升高，考虑存在心肌损伤。建议完善心脏增强核磁或者心肌活检。
Dudzinski教授：同意前述专家意见，患者心电图无法用STEMI解释，心电图是在身体表面间接记录的心脏电变化，ST 段抬高可能与细胞肿胀，缝隙连接改变，细胞凋亡等影响心肌细胞除极化有关。患者TnI升高，考虑存在心肌损伤，同时患者超声心动图提示e’明显减低，提示存在舒张功能不全，建议完善心脏增强核磁及心肌活检。
（二） 治疗方案讨论
刘彤教授：同意当前诊断，PD-1抑制剂所致多脏器损伤，目前心血管系统受累表现为TnI升高，但BNP及UCG大致正常。PD-1抑制剂所致心肌损伤患者，若BNP正常，往往预后较好，此类患者可给予激素冲击治疗。同时患者眼睑下垂考虑与肌损伤有关，PD-1抑制剂多脏器损伤患者合并眼睑下垂者常见，可咨参考。PD-1抑制剂心血管损伤患者，应完善心脏增强核磁，但临床上若患者病情较重，无法耐受增强核磁检查问题，如何处理尚需权衡商榷。且心脏增强核磁检查结果在不同诊疗阶段中结果不同，因此该检查的时机尚需讨论。同时患者应用PD-1次日即出现心率增快，较以往经验起病更早。
Dudzinski教授：同意刘彤教授意见，同时建议患者完善心肌活检，加用激素治疗，甚至IVIG冲击，永久停用PD-1抑制剂。
叶清教授：同意目前诊断及治疗，对于患者症状较重，无法耐受心脏增强核磁者，可考虑选择心肌活检。
病例总结
刘健教授：患者中年女性，急性起病，结合症状、用药史、辅助检查，考虑PD-1抑制剂所致心肌损伤，同时合并肝脏、骨骼肌等其他系统药物损伤。因非医疗原因未作心脏核磁及心肌活检为该病历遗憾，但整体临床诊断明确，早期加用激素治疗，效果显著。心脏、肝脏、肌肉损害标志物迅速下降，患者喘憋、心悸、胸闷、上睑下垂症状明显好转。提示强化免疫检查点抑制剂多脏器损伤意识尤为重要，遇到心肌损伤合并肿瘤患者，需关注肿瘤治疗史，以期早期识别该类患者并给予积极治疗。