高然然 何浪
浙江绿城心血管病医院心脏中心
基本资料
患者，男性，64岁，5年前发现心脏扩大，心超提示“左室舒张末期内径65mm,LVEF 40%”,心电图提示“心房颤动”，因体力活动不受限，未正规诊疗。2年前活动耐力较前下降，爬3层楼即出现胸闷、气促，休息后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，心超提示“全心增大（左房内径59mm，左室舒张末期内径72mm），LVEF38%”，此后规律服用“螺内酯、沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔缓释片”治疗并逐渐增加剂量。1月来出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸伴双下肢凹陷性浮肿，胃纳差伴腹胀，自行增加利尿剂量后症状无明显改善而来院。
入院查体：T36.7°C，P 83次/分,R22次/分，BP 89/69mmHg，颈静脉充盈，肝颈反流征阳性，两肺呼吸音粗，双肺底少许湿罗音，心界向两侧扩大，心律绝对不齐，心音强弱不等，HR 99bpm,心尖区可闻及II/6收缩期杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻中度凹陷性浮肿。
入院检查：甲状腺功能、凝血功能、血常规、hs-CRP均正常范围，eGFR 71ml/min/1.73㎡，BNP 3881.7pg/ml ，肝功能“TBIL 41.2umol/L DBIL 17.1 umol/L IBIL 24.1umol/L”；心电图提示“异位心律，心房颤动，偶发室早，QRS 波宽度113ms”；心超提示“扩张型心肌病 ，全心扩大（左房内径 64mm，左心室舒张末期内径82.1mm)，左室壁运动弥漫性减低，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻-中度反流，心律失常，左室收缩功能减低（LVEF 37%）”；心肌MR提示“扩张型心肌病，全心扩大，LVEF 22.4%，左心室基底段-中央段间隔壁心肌中层见点、线样延迟强化”；动态心电图“心房颤动24小时总心搏114767次，平均90次/分，最慢67次/分，最快164次/分，多源室早（1918次，包括单发室早1854次，成对28对，短阵室速2阵）”。
入院时心电图
超声心动图
心肌磁共振
入院诊断
扩张型心肌病
◆ 全心增大
◆ 心律失常
→ 永久性心房颤动
→ 频发室早 短阵室速
NYHA心功能 III级
治疗方案
1、常规治疗：入院后予以速尿针利尿、左西孟旦针强心，螺内酯片、沙库巴曲缬沙坦片、美托洛尔缓释片、达格列净片等治疗。CHA2DS2-VASc评分2分 ，HAS-BLED评分1分，予以华法林抗凝。低盐饮食，监测24小时进出量，保持进出量负平衡，维持水电解质平衡。
2、器械治疗：患者心衰症状明显，药物治疗不佳，需评估器械治疗指证。根据《2021年欧洲心脏病学会发表的慢性心衰诊断和管理指南》建议，CCM指证为NYHA III-IV级慢性心力衰竭，LVEF 25-45%，QRS波宽度<130ms；ICD适应症为对于非缺血性病因所致慢性心衰，NYHAII- III级，规范药物治疗大于3月，LVEF≤35%,一般状况良好预计生存期大于1年。此患者系非缺血性心肌病导致慢性心衰，NYHA心功能III级, LVEF22.4%，QRS宽度113ms，且无CRT指征，心肌纤维化程度轻，符合CCM植入指证；因为已规范药物治疗2年，但心功能不全进行性加重并恶化，LVEF明显下降，伴频发室早及短阵室速，符合心脏性猝死1.5级预防；但QRS波宽度110ms，不符合CRT植入指证。预计生存期大于1年，符合ICD植入指证。于2022年5月17日行CCM联合ICD一站式植入，手术顺利。
3、其他治疗：目前患者入院后药物治疗症状可改善，若病情进展，心脏移植可作为备选方案。
CCM+ICD术后X片——正位及左前斜位
术后心电图可见CCM脉冲发放，正常运行
讨
论
1、ICD类型的选择：（1）选择经静脉ICD（TV-ICD）或全皮下ICD（S-ICD）。该患者行S-ICD体表心电图筛查三个向量2个体位均通过，无心动过缓及需ATP治疗单形性室速发生，适合选择S-ICD。以往文献中关于CCM与S-ICD安全性的研究中证实了两者可兼容，不影响VT/VF治疗，因经济因素而该患者选择了TV-ICD。（2）选择单腔或双腔ICD，该患者慢性房颤，左房内径64mm，无复律机会，因此选择单腔ICD。
2、房颤患者是否可选择CCM：心脏收缩力调节器（CCM）是一种先进的心力衰竭治疗装置，通过微创手术将刺激电极植入到患者心室，在心脏搏动的绝对不应期释放电刺激，通过将非兴奋性的电脉冲传递到右心室间隔，触发心肌细胞的生理过程，在分子水平上影响细胞功能并且不增加细胞的氧气消耗，从而改善了心脏的功能，形成有益的逆向重构。这种电刺激不会改变患者心律，但是可以通过一系列信号通路改善心肌的生理状态，加强心脏收缩能力，从而改善心衰患者的心功能。对于患者是否房颤，因不影响其对心肌细胞获益，故房颤患者也可以选择CCM。
3、CCM联合ICD一站式手术的难点：精准的放置三根导线对此次手术尤为关键，也是手术的难点，不仅要求导线参数满足要求，还需要兼顾三根导线放置的位置和间距。首先是准备静脉通路，在右侧锁骨下静脉穿刺，送入导丝，在透视下确认钢丝成功进入右心系统；之后进行囊袋制作；随后进行起搏导线植入，两根起搏导线之间的距离在2cm以上，ICD导线与普通导线距离3cm以上（ICD导线除颤线圈长度，可作为导线之间距离的参考），从而保证CCM的正常感知与发送且不会互相干扰，最终所有电极导线都被精准完成植入，分别测试三根电极导线的起搏阈值和起搏阻抗并记录。连接导线与脉冲发生器，设定输出为7.5V。联合测试，三根电极均可以正常工作且彼此无干扰。同时考虑到除颤的效果，将ICD放置在左侧，CCM放置在右侧。此患者术后心电图对比，完美展示了自身心律与起搏心率下CCM正常工作。
4、术后评估：CCM+ICD植入后，次日程控CCM和ICD参数以及工作情况，评估患者症状、运动耐量及心超等情况。患者夜间可平卧入睡，无夜间咳嗽，6分钟步行试验步行距离增加了35米，活动耐量明显改善。BNP下降至738pg/ml，心超复查提示“二尖瓣轻度反流，LVEF 38%”。
总
结
此次手术过程，经过心脏起搏电生理团队对患者心功能及预后的全面评估及分析，制定了比较完善的治疗方案，最终为患者做出最合适的选择，期待后续效果。
专家简介
何浪
浙江绿城心血管病医院心脏中心
主任医师 ，教授，浙江绿城心血管病医院业务副院长。
中华医学会心电生理与起搏分会青年委员，中国医师协会心律学分会青年委员，中华医学会长程心电监测工作委员会委员，中国生物医学工程学会女性心律失常工作委员会委员，浙江省医学会心血管病分会青年委员，浙江省医学会心电生理与起搏分会青年委员，浙江省生物医学工程学会心律专业委员会常委，浙江省社会办医协会心血管病学专业委员会委员，《中华心律失常学》杂志通讯编委。EP Europace中文版杂志编委。
2001年毕业于浙江大学医学院，长期从事心血管内科临床工作，擅长心律失常、心力衰竭、高血压病、冠心病的诊治。主攻方向起搏与电生理专业。擅长各种起搏器（单腔/双腔/ICD/CRT-D/希浦系统起搏）植入术，并长期进行起搏器随访工作。
高然然
浙江绿城心血管病医院
主治医师，心内科主治医生，医学硕士。长期从事心血管内科工作。在冠心病、高血压、心律失常、心衰等心血管疾病诊疗方面有丰富临床经验。参与市级课题立项，发表临床论文数篇。