随着TAVR技术的飞速发展，TAVR技术不断成熟，器械优化迭代，指南不断更新，TAVR技术不再以外科手术风险程度划分适应症，外科手术低危风险也可推荐TAVR手术治疗，这也被看作是对TAVR技术的全面认可。不久前的OCC2022会议上葛均波院士披露全球TAVR手术量已超过125万例，如此惊人的数字表明TAVR技术已经明确进入了技术成熟阶段。众多临床试验验证了TAVR技术在高龄患者中对比SAVR的非劣性表现，以往困扰TAVR技术的瓣周漏，传导阻滞，卒中等并发症发病率快速降低可控，推动指南更新。那么下一步TAVR技术的发展，适应症向年轻主动脉瓣疾病患者拓展，似乎已是必然发展趋势。领域内专家也均将TAVR技术的年轻化作为努力方向，希望通过提高瓣膜耐久性，TAVR与SAVR的桥接技术等使TAVR技术不断拓展，能够为更多患者甚至全患群（all-comer）提供更加安全微创的治疗方式。

在TAVR适应症拓展过程中，“低危≠低龄”是大多数专家接受的观点。虽然指南对TAVR手术适应症已全面接受高、中、低危外科手术风险患者，根据ACC/AHA2020瓣膜病管理指南推荐，65岁以上患者接受TAVR手术均是可行的选择。但在更年轻患者中应用TAVR技术，还有很多横亘在我们面前的难题。对于更年轻患者必须考虑全生命周期管理，我们面临的不止是瓣膜耐久性的问题，基于目前的技术和器械，还有很多技术层面的问题需要思考。

二叶瓣（BAV）问题

年轻主动脉瓣狭窄患者中，二叶瓣畸形占比明显增高，从国内数据也有明确反应。BAV的病理类型是TAVR年轻化道路上必须面对的技术问题之一。以往的主要TAVR临床研究均将BAV纳入排除标准。虽然最近有两项针对BAV的非随机研究结果和另一项注册研究的初步结果令人鼓舞，但必须认识到来自Type 0 BAV患者代表性不足，更多的融合嵴型二叶瓣带来的瓣膜支架塑形不良，瓣周漏，传导阻滞，卒中等问题仍然需要进一步的临床研究结果及器械和技术的改进。虽然经过了TAVR器械迭代更新，目前TAVR术后严重瓣周漏，瓣中瓣等发生率已明显下降，但BAV-TAVR卒中风险明显高于三叶瓣。尽管临床上脑保护装置应用不断推广，年轻患者术后卒中风险对术后生活质量的影响仍不可忽视。

TAVR术后冠状动脉干预通路问题

对于未来可能需要冠状动脉介入治疗的患者，TAVR术后冠脉干预通路的问题越来越受到关注，年轻患者未来面临冠脉手术需求的可能性更大，这一问题将成为年轻患者TAVR手术后重要的担忧。TAVR术后进入主动脉窦内的原生主动脉瓣叶、TAVR瓣膜支架对冠脉开口的阻挡，以及TAVR瓣叶交界位置的不确定性，均可以导致未来冠脉手术操作难度增加，甚至难以完成。特别是应用传统长支架自膨瓣的患者，升主动脉内冗长的支架将对未来冠脉介入治疗带来很大困难。然而，对于接受SAVR的患者，基本不存在这一问题，SAVR术中外科医生完整切除病变瓣叶，并规范缝制人工瓣膜，确保生物瓣交界不会对冠脉开口造成阻挡。因此SAVR术后一般不存在再次冠脉介入干预的困难。

TAVR瓣膜耐久性问题

生物瓣膜耐久性的问题，本质上不是TAVR带来的新问题。在外科生物瓣数十年的应用过程中，一直伴随着对生物瓣与机械瓣的“博弈”，而耐久性问题就是生物瓣的软肋。各个厂家和研发团队也针对耐久性问题不断攻关，新一代的生物瓣产品在不断刷新耐久性纪录。进入TAVR时代，经导管的瓣膜延呈了外科生物瓣制造工艺的技术积淀，关于TAVR瓣膜耐久性问题，学者们很少对瓣膜加工工艺提出问题，而主要的关注点在于生物瓣特质本身，及瓣膜植入过程中瓣叶的机械压握损伤和植入后膨胀不良导致的流场影响。从临床数据看，目前的主要问题是TAVR技术快速发展的时间尚短，还没有可靠的长期应用结果分析，让我们对TAVR瓣膜耐久性有清楚的认识。虽然，现有的数据并未显示TAVR瓣膜比外科生物瓣表现更差的耐久性。但，对于65岁以下更年轻的患者，我们必须考虑患者生命周期中可能需要一个以上瓣膜的问题。同时，基于外科生物瓣应用的临床结果，年轻患者较年长患者生物瓣耐久性可能更差。

TAVR in TAVR的冠状动脉阻塞风险问题

用TAVR技术治疗TAVR术后生物瓣衰败，即TAVR in TAVR，是伴随TAVR发展伊始，针对可能面临的TAVR瓣膜早期衰败问题的一种乐观的治疗预期。但随着广大术者经验的不断积累，针对这种俄罗斯套娃式的治疗方式，学者们逐渐表现出了技术层面的担忧。尽管目前这些问题还没有明显显现，报道的病例也非常有限，但在年轻患者中应用必须考虑到TAVR in TAVR可能带来的技术问题。其中，瓣中瓣后第一个TAVR瓣膜导致的更高冠脉开口阻塞风险是主要的问题之一。特别是，自膨胀瓣膜多采用环上瓣设计，在窦管交界较小的患者中，TAVR in TAVR后出现冠脉开口阻塞的风险可能更高。即使在不存在冠脉开口阻塞风险的患者，TAVR in TAVR后的冠脉介入治疗通路难度也将更大。

TAVR瓣膜外科手术摘除困难

随着TAVR手术量的快速积累，外科移除原有TAVR瓣膜会成为部分患者治疗的唯一选择。如TAVR术后罹患感染性心内膜炎，难以通过TAVR in TAVR解决的瓣膜衰败，Stanford A型主动脉夹层等。此时，外科手术可能面临TAVR瓣膜带来的巨大手术困难，特别是对于术后时间较长的患者及植入长支架自膨瓣的患者。这些患者往往已有牢固的支架内皮化表现，需要在术中摘除TAVR瓣膜后，对损伤的血管壁进行主动脉根部及升主动脉的重建，手术难度和风险会明显增加。因此，对于年轻患者进行TAVR手术治疗必须考虑到有可能面临这一问题，也建议TAVR术后需要摘除瓣膜的外科手术在有经验的较大心脏中心进行。

TAVR术后合并心脏病治疗的问题

真实世界里，单纯的主动脉瓣疾病并不是患者疾病呈现的主要类型，多数患者往往合并主动脉扩张，二尖瓣反流，三尖瓣反流，不同程度的冠脉狭窄等多种病理特征。根据指南建议，此类患者如果接受外科手术，可能会在单次手术中处理主动脉瓣疾病及合并的其他问题。而部分此类患者因为合并疾病程度不重，接受了TAVR手术治疗后症状改善，其他病理问题在随访观察。虽然，随着结构性心脏病领域的快速发展，我们在二尖瓣，三尖瓣介入治疗等领域有了越来越丰富的微创治疗选择，我们也在考虑未来治疗模式向Tool Box的方向发展。但为更年轻患者选择全生命周期治疗策略时，应当考虑到现阶段单次外科手术治疗患者的获益可能优于TAVR后再附加后续治疗选择。因此，当前指南建议SAVR应作为BAV合并升主动脉直径>4.5 cm的患者、及合并多支病变冠脉疾病或左主干病变患者等的首选治疗方式。

鉴于TAVR技术“年轻化”的趋势，对主动脉瓣疾病患者的全生命周期管理将是治疗方式选择的出发点。因此必须认识到更年轻患者接受TAVR或SAVR生物瓣手术后，可能需要多次终身干预。SAVR与TAVR的桥接治疗模式是基于此的重要治疗策略选择，指南已经对生物瓣衰败的TAVR治疗做了明确推荐，临床中众多生物瓣衰败患者也在接受TAVR in SAVR这一全新的微创治疗方式，并从中感受到了技术发展带来的全新体验，与初次外科手术的创伤相比患者对这一全新治疗模式有绝对的偏好倾向性。但是对于更年轻的患者，未来可能需要超过两次以上的瓣膜干预治疗，SAVR与TAVR的桥接治疗模式将会更加面临更复杂的抉择。学者们也针对多次桥接时不同方案的预期风险和获益进行了探讨：SAVR-TAVR-TAVR策略的好处是在年轻时接受外科手术，风险较小。后期瓣中瓣治疗创伤较小，安全性更佳。TAVR-SAVR-TAVR策略中的‘TAVR优先’策略的潜在优势，是可以在患者年轻、工作或育龄时提供微创手术治疗选择，患者术后无需抗凝，恢复迅速，生活质量更高。中老年后外科手术治疗换外科生物瓣风险也不算太大，且能避免俄罗斯套娃式治疗模式的弊端。TAVR-TAVR-TAVR模式全程采用微创治疗，理论上手术创伤最小，但套娃治疗模式会使后期治疗风险逐次增加。

在TAVR技术快速发展的今天，我们仍然应该清醒的看到SAVR在年轻患者中稳定临床疗效表现。虽然目前没有针对更年轻患者的随机对照研究结果，但SAVR作为一项成熟的临床技术一直是可接受外科手术患者的首选治疗方式。以往针对高龄患者的高、中、危外科手术风险患者的临床研究，也没有验证TAVR较SAVR更好的远期疗效。一项基于美国STS国家数据库，针对55岁以下成年患者TAVR和SAVR比较的回顾性研究，纳入了STS成人心脏手术数据库（ACSD）和STS先天性心脏手术数据库（CHSD）中1580例先天性心脏病和44173例获得性主动脉瓣疾病患者。SAVR与TAVR相比，SAVR的30天死亡率1.9%，略好于TAVR 2.9%；卒中发生率SAVR0.9%，较TAVR2.4%有明显优势。近年来，外科手术也在不断创新，各类小切口微创SAVR手术获得了与传统正中开胸SAVR手术相当的预后结果，且明显减小了手术创伤，改善了患者预后恢复和美观需求。因此，虽然TAVR技术快速发展，接受治疗的患者不断增长。但至少目前来看，与TAVR相比，SAVR远期存活率更高，卒中较少，是患有主动脉瓣疾病的中青年人的最佳选择。

无疑，一项好的技术向全患者群的普及是医者的共同理想，为年轻主动脉瓣疾病患者探索包括TAVR在内的更微创、更安全、更高效的治疗方式也是我们未来努力的方向。TAVR技术年轻化问题的探讨，不应被看作是“内外科之争”。作为医者，不论内科医生还是外科医生，都在期待并探索更微创更安全的手术治疗方式，甚至非手术的治疗方式及预防性措施，这也是Alain Cribier等前辈开创TAVR技术的初衷和大医治未病的无上追求。历次指南修订中，针对TAVR技术发展中心脏团队治疗模式均作为首要的推荐，这对TAVR技术的健康发展至关重要。在目前的技术和器械条件下，对每一位患者进行心脏团队模式下治疗方式选择才可能真正为患者制定更符合患者需求的个性化治疗方案，使得年轻的高危患者能够接受安全的TAVR手术，使得部分高龄但外科手术获益更佳的患者接受SAVR治疗。

但同时，我们应该注意到，患者本身可能是未来TAVR年轻化的重要推动力量。现代的知识普及速度远超以往，患者对目标治疗信息的了解程度可能远超我们的想象。相比传统外科手术的创伤，TAVR极致微创的优势对患者有足够的吸引力，未来TAVR纳入医保医疗费用更加亲民后，患者的选择倾向可能更加清晰。但，让年轻患者充分了解目前TAVR技术在年轻患者中应用存在的问题和未知，是TAVR术者必须履行的责任和义务。

在TAVR技术快速发展的今天，作为一名结构性心脏病医生，我们更应该理性医疗，理性科研，理性思考。

杨剑

空军军医大学西京医院

心血管外科一病区主任，博士研究生导师。曾于德国洪堡大学Charité医学院、德国柏林心脏中心、美国Cleveland Clinic医学中心等国际知名医学中心访问研修。担任美国心脏协会专家会员（FAHA）、 美国心脏病学会专家会员(FACC)、中国医师协会心血管外科医师分会结构性心脏病专业委员会副主任委员、中华医学会胸心血管外科分会第九届委员会青年委员、陕西省医疗器械不良事件监测专家咨询评价委员会专家。获聘陕西省中青年科技创新领军人才、陕西省科技创新团队带头人，为陕西省自然科学基础研究计划杰出青年科学基金项目获得者、西安交通大学兼职教授。担任Eur Heart J, BMJ,AJC等杂志特邀审稿人，《中华胸心血管外科杂志》、《心脏杂志》、《中国体外循环杂志》、《心血管外科杂志》、《精准医学杂志》编委。临床专长于复杂结构性心脏病的微创及介入治疗,在国内较先开展了经导管肺动脉瓣置换、主动脉瓣置换、二尖瓣修复、二尖瓣置换以及瓣周漏封堵等创新性技术。主要科研方向为结构性心脏病诊疗新技术以及心肌细胞损伤修复、重构和再生的临床转化研究。在微创心血管器械研发、临床转化及以3D打印为主的多模态影像学评估方面有一定建树。先后在Eur Heart J，JACC等国际期刊上以第一或通讯作者发表SCI论文30余篇，被Circulation，JACC等国际权威杂志引用500次，承担十三五国家重点研发计划、国家自然科学基金等10余项基金，经费1000余万元。荣获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖、中华医学会胸心血管外科分会Lillehei奖学金“菁英奖”、中国医师协会胸心血管外科分会优秀青年医师“杏林奖”等奖励。授权国家专利20余项，出版专著、译著12部。

刘洋

空军军医大学西京医院

博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。美国马里兰大学医学院博士后。

国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员。专注心血管疾病微创治疗。先后开展经皮微创介入瓣膜病修复及置换术，瓣膜置换术后瓣周漏介入封堵术，主动脉缩窄球囊扩张支架置入术，冠状动脉漏介入封堵术等多项心血管疾病微创治疗新技术。在国内外发表研究论著50余篇，其中SCI论著21篇；主持军队重大专项子课题1项，国家自然科学基金1项，军队及省部级课题各7项；参加 “十二五”、“十三五”国家重大科技专项等课题13项。获国家专利20项；主编专著1部，副主编2部，参编专著8部。先后获得美国ASAIO青年医师奖，Euro-ELSO青年研究者奖，中国医师协会心血管外科分会杏林奖，中华医学会胸心血管外科分会Lillehei 奖学金及厄尔巴肯奖学金。