砥砺廿载，逐梦前行。第二十届中国介入心脏病学大会(CIT2022)在6月16日拉开帷幕，为我们呈现了一场宏大的学术盛宴。在这次CIT二十周年之际，远大医药泛介入板块之凯德诺医疗借助本次学术平台举办了以“DCB在De Novo病变中的最新循证数据解读”为主题的第壹现场专家访谈。
本次访谈由RESTORE SVD China的主要研究者——来自中国医学科学院阜外医院的徐波教授和HYPER Study的主要研究者——来自Istiuto Clinico Sant’Amnrogio医院的Alfonso Ielasi教授，分别为我们深入解读了这两项重磅研究。同时，会议汇集了四位冠脉介入大咖，由来自北京大学第一医院的李建平教授主持，中国医学科学院阜外医院的窦克非教授、复旦大学附属中山医院的葛雷教授、首都医科大学附属北京天坛医院的金泽宁教授共同参与讨论，深入探讨了DCB最前沿的学术观点和临床应用经验。
现场精彩互动集锦
话题一： 关于RESTORE SVD China和HYPER Study研究结果的讨论 金泽宁教授：您认为RESTORE DCB在RESTORE SVD China和HYPER study两个研究中发挥了怎样的作用？您觉得不同DCB效果一样吗？您在HYPER 研究中是否有使用其他品牌的DCB呢？ Alfonso Ielasi教授: 在HYPER研究中我们只使用了RESTORE，这两个研究中RESTORE DCB的性能表现非常好，不论是处理简单病变还是较为复杂的弥漫长病变和分叉病变均具有较好的通过性和疗效。但不同DCB在原位病变中头对头的比较还非常有限。在RESTORE ISR China研究中RESTORE与SeQuent Please DCB做了头对头对比，但是在De Novo病变中还没有看到这样的数据。从我个人的经验看，RESTORE的表现很好，其可追踪性和通过性也非常好。在本研究中有大约15%的病例是先用DES处理了病变近中段再用DCB处理远段，结果也都非常好。实际上我在每天的手术中经常会用到RESTORE. 徐波教授补充道：HYPER研究中DCB处理后即刻效果QFR值达到0.91，能在长弥漫病变获得这样的数据是很好的结果。 李建平教授：RESTORE SVD China 4年随访结果非常好，两组间TVR或TLF没有显著性差异。但DCB和DES发生终点事件的病理/生理机制不完全相同，在长期随访结果上有什么区别吗？ 徐波教授: TLF包含了心源性死亡、靶血管心肌梗死和缺血性靶病变血运重建。RESTORE组的TLF均为TLR，DES组的TLF还包含了心源性死亡和心肌梗死。 金泽宁教授：我发现HYPER研究中包含了32%的糖尿病患者，其中胰岛素依赖性的糖尿病患者比例更高（58.8%）。您认为这是这些患者之所以会发生弥漫性病变的主要因素之一吗？ Alfonso Ielasi教授：是的，我们都知道，相比较而言，糖尿病患者发生弥漫性病变或者其他复杂病变的概率更高。我想这也是为什么入组患者中糖尿病患者比例高的原因。不过这给了我另外一个重要的提示：不同器械对该类患者的效果是否有差异。在这个研究中DCB和DES的表现都不错，其中DCB只用了RESTORE一个品牌，但是DES没有限制品牌。但在一年的随访中都表现出了较好的结果，DOCE为3.7%。其中大约有15-20%的患者是进行了造影随访的，造影随访结果也很好，我们之后会公布这些数据，可惜的是我们没有针对这个问题做专门的研究。 话题二： 关于弥漫病变手术策略和具体操作的讨论 李建平教授：我这边有两个问题想请教下Ielasi教授，您觉得DCB-only策略在弥漫病变中适用吗？如果是杂交策略，我们有时候也会采用和HYPER研究方案中相反的方式，即DCB处理病变的近段，DES处理病变的远段，比如当病变远段存在血肿时，会担心血肿进一步恶化。 Alfonso Ielasi教授：您的问题很值得探讨，过去几年DCB在原位病变中的应用引发了激烈的讨论。在实际的操作中我觉得我们可以一步一步推进。这个研究中之所以采用DES处理病变近段而DCB处理病变远段是基于RESTORE SVD China研究中RESTORE在小血管病变中和DES表现相当。当然，目前并没有一个非常确切的标准流程告诉我们如何处理这类病变，或者谁处理近段谁处理远段更合适，这取决于我们的预处理结果。我们在研究中使用了NC球囊、切割球囊等多种预处理方式确保远段预处理效果能够达到DCB的处理标准。DES处理近段、DCB处理远段是一种可选择的策略，它缩短了支架总长度，所以我们选择了这种策略。针对DCB-only策略，我对预处理充分的前提下全程使用DCB保持开发态度，当然这也需要数据支持。 葛雷教授：我在处理弥漫长病变时也会用到Hybrid（DCB+DES）策略。但我一直有一个疑问，选择这种Hybrid策略时，DCB和DES的重叠长度（overlap）多少是合适的？如果两种器械overlap过长会不会产生安全隐患？目前是否有相关研究证据？ Alfonso Ielasi教授: 这确实是一个需要考虑的点。据我了解目前还没有这方面的研究。我觉得我们需要在随访中关注这个点。在目前的随访中还没有出现因为两者重叠而导致的安全性问题。但是HYPER研究只有106例患者，因此还需要更多数据的支撑。这个研究中的弥漫病变我们尽可能的让DES和DCB以肩并肩的方式连接，最多有3mm的重叠。在分叉病变中会更为复杂一些，因为这涉及到DES和DCB的植入顺序。目前还没有固定的操作流程，当先用DES处理主支时，DCB到主支的overlapping会更长一点点，当然也会根据患者的病变情况略有不同，目前看来患者没有出现什么问题。 李建平教授：我们在处理分叉病变时，经常会采用主支支架分支DCB的策略。先用DCB处理分支还是先用DES处理主支目前还没有定论。我想请教葛雷教授您一般会怎么选择呢？ 葛雷教授：我一般会采用先主支支架，后分支DCB的策略。但是不同品牌DCB的通过性会略有差异，所以也会综合考虑。DCB植入前需要做好充分的预处理，当主支放好支架后，我会选择一个略大于分支直径的球囊处理分支开口，这样大部分情况DCB都会通过，如果DCB无法通过，可能需要采用更加积极的预处理方式。 话题三： 关于功能学指导DCB的讨论 李建平教授：在介入无植入时代，功能学如何更好的指导DCB的使用？ 金泽宁教授：我和徐波教授用RESTORE做过功能学相关的研究，我认为功能学指导DCB很重要，因为DCB没有支架梁的支撑，所以需要用功能学评估DCB使用是不是安全，这至关重要。在处理弥漫病变时，中国专家有时候会采用近段DCB远段DES的策略，是为了防止血肿向远段延伸，从而避免远段血管的急性闭塞。该研究中患者有近32%的患者是糖尿病，其中54%的患者是胰岛素依赖的糖尿病患者，这部分患者使用DES效果差，DCB是一种很好的选择。HYPER研究也提示我们减少DES的长度和数量很重要。DCB能够帮助我们做到这些。而且相较于支架植入，DCB因为没有支架梁厚度的影响，实际上让出了一部分管腔。但DCB植入的重要前提是充分的预处理，这需要功能学的评估，既能保证安全也能保证疗效。DCB和DES再联合功能学的指导可能是未来规范应用的标准，能够最大化PCI效果和安全性。 李建平教授：我们知道DCB使用后往往有管腔增大的效果。您是否用功能学评估过DCB术后3个月或者6个月的效果？QFR是否会变化？ 徐波教授：包括QFR在内的所有依据造影影像计算的功能学评估都高度依赖血流这个参数。虽然最小管腔直径也会影响QRF结果，但是血流参数的影响会更大。我和金泽宁教授都有参与的一项发表在International Journal of Cardiology上的RESTORE SVD China QFR子研究结果显示，术后即刻效果QFR＞0.9，DCB组略优于DES组 (83.8% vs 65.1%, p=0.003)，但在随访期两组的QFR值没有显著差异。我认为，如果做功能学压力导丝回撤时有显著压力跳跃可能放支架时合适的，而如果压力是缓慢下降的弥漫病变，支架没有合适的落脚点可能用DCB进行治疗更为合适。 话题四： 关于DCB在潜在适应证CTO病变、大血管病变中应用的讨论 李建平教授：针对CTO病变您在使用DCB有什么经验吗？ 葛雷教授：回顾以往我们可以发现DCB应用于CTO病变的研究并不多，而且基本都是小规模的注册研究。如果CTO开通后没有严重的夹层同时闭塞段也不是很长，可以考虑DCB。DCB作为CTO开通的一种方式（Investment procedure）也有个案报道，我也尝试过这种策略。整体来讲，DCB在CTO中应用还有很多的研究需要做，我相信如果按照DCB的适应证规范操作，其在CTO中有一定应用价值。金泽宁教授补充道：我同意葛雷教授的观点，因为有时CTO病变需要将近段和远段的真腔打通并保持通畅，这需要一个支撑力，所以就我个人而言会偏向选用DES来处理这类病变。 窦克非教授：DCB是否可以应用于冠脉大血管病变，其未来的趋势是怎样的呢？ 徐波教授：DCB在小血管病变积累了较多有力证据，各研究的中远期终点指标结果都提示DCB和DES疗效相当。但在大血管病变中，DCB的循证很少。目前陶凌教授正在牵头开展一项关于大血管简单病变中应用DCB的大型临床研究，该研究入组了2000多例患者，目前已完成入组但还没有出结果，我们非常期待研究结果的公布。在证据出来之前，虽然有临床结果较好的个案报道，但还没有高级别循证数据支撑DCB在大血管病变中的常规使用。DCB在小血管的数据不能用于指导其在大血管中的应用。葛雷教授补充：大血管确实还需要更多的证据。对于小血管病变我们在治疗前还需要考虑一个问题，并不是所有的小血管都需要干预。当小血管病变评估下来确实需要干预时，DCB是一个非常好的选择。窦克非教授同时也强调了DCB预处理的重要性。其认为DCB的使用配合腔内影像的评估很重要，因为即使是经验非常丰富的术者，使用造影来评估病变也容易忽略一些较为严重的夹层，导致下台后不久又发生急性心梗的现象。李建平教授对于该观点给予了充分肯定，认为在一些特定的情景下，如高出血风险患者、近期需要外科手术的患者等PCI时，DCB是一种很好的选择；但是预处理效果不佳时也不要勉强为之。
相信各位专家的观点和探讨一定会给到术者很多的启示。随着“介入无植入”理念被更多的人接受和重视，以及大量临床研究和数据的支持，DCB技术将惠及越来越多的患者。无论是理念的提升，还是技术的变革，带来的终将是患者获益！
RESTORE SVD China研究及4年随访结果
该研究由中国医学科学院阜外医院高润霖院士牵头12个临床中心在国内首次开展的与最新一代DES头对头对比治疗De Novo小血管病变的研究，也是DCB在原发小血管病变领域首个随访时间超过3年的RCT研究。随访周期长（计划5年）、随访率高（＞93%）、同时设立了极小血管组（2.0-2.25 mm）是其主要亮点。研究结果显示，4年TLF DCB组和DES组分别为6.3%、6.5%, （P=0.94），4年ID-TLR DCB组和DES组分别为6.3%、2.8% （P=0.33），没有明显的晚期追赶现象。极小血管组4年TLF和ID-TLR均为6.7%，提示RESTORE DCB在极小血管病变治疗中未显著增加晚期安全性事件风险。研究表明RESTORE DCB在治疗小血管病变的长期安全性与有效性均与目前主流的DES相当，并且在极小血管中也保持着良好的治疗效果。RESTORE SVD China 5年随访结果值得期待。
HYPER Study研究
该研究由来自意大利米兰的Alfonso Ielasi教授牵头5家欧洲分中心开展，是全球首个前瞻性探索DCB+DES杂交策略疗效和安全性的研究（多中心、前瞻性、单臂），为我们揭秘了DCB+DES治疗弥漫长病变和分叉病变的临床疗效。该研究共纳入了106名患者，用DES处理参考血管直径≥2.75 mm的病变节段（长病变近段或分叉病变主支），用双亲性涂层的全新一代RESTORE DCB处理2.0-2.75 mm的小血管病变节段（长病变远段或分叉病变分支），以器械相关复合终点事件（DOCE）作为主要终点进行观察。一年随访结果显示主要终点DOCE发生率为3.7%，无靶血管心梗和心源性死亡的发生，由缺血引起的靶病变血运重建TLR为3.7%，且没有发生支架和DCB处理节段的血栓事件。这项研究证实了全新一代亲水亲脂性涂层的RESTORE DCB联合DES的杂交策略处理长病变及分叉病变是安全可行的。
会中被多次提及的RESTORE DCB是全球首款区别于亲水性涂层的双亲性涂层DCB，其涂层特点是透明、光滑、富有延展性，能够有效减少球囊在输送过程中的药物丢失，同时提高了DCB的通过性。RESTORE DCB也是中国首个获得ISR和De Novo小血管（2.00-2.75 mm）双适应证的DCB。自19年上市以来，获得了临床医生的广泛认可。