2022年6月23日，“博“冠”约取，厚“技”薄发——血栓抽吸技术应用专题会”在线上顺利召开，聚焦TA，从理论、操作到实际病例，全方位提高了冠脉介入术者对TA的认识。特别邀请了北京大学人民医院刘健教授、首都医科大学附属北京世纪坛医院彭建军教授共同担任主席，并且进行学术讲课；同时邀请航天中心医院高炬教授、首都医科大学附属北京潞河医院郭金成教授担任讨论嘉宾，首都医科大学附属北京世纪坛医院赵博教授、北京大学人民医院侯昌教授、首都医科大学附属北京安贞医院甄雷教授分享了精彩病例。

刘健教授指出，TA曾一度在临床上备受追捧，但随着越来越多研究数据的公布，TA在指南中的推荐等级有所下降，作为冠脉术者应该持审慎态度对待TA，积极探索TA在急诊PCI中的应用价值。回顾TA相关研究的历史进程，2008年发表于《NEJM》的TAPAS研究首次证实在常规PCI基础上，TA能够改善STEMI患者心肌染色分级和ST段回落率，并降低1年全因死亡率；随后公布的INFUSE研究进一步证实TA+冠脉内注射阿昔单抗可以显著降低前壁STEMI患者梗死面积。这些阳性结果的公布使TA在临床上备受重视。

而后，TASTE研究却得出“PCI术前行TA未能降低1年死亡率”的相反结果；大样本随机对照研究TOTAL以心血管死亡、心梗、心源性休克和心力衰竭作为主要观察终点，同样显示TA并未降低主要终点事件发生率，但在ST段回落率、远端栓塞等方面仍有获益。至此，指南不再对TA进行积极推荐，关于TA的大样本随机对照研究也止步于此。但此后聚焦TA的若干观察性研究却得出了令人欣慰的结果：高血栓负荷、年老体弱、高血糖、高D dimer的STEMI患者行TA仍可显现出临床获益。

综上所述，尽管TOTAL和TASTE研究的阴性结果降低了指南对于TA的推荐等级，但指南与临床实践仍是存在一定差异的，因此在充分抗栓治疗下，TA可以有效减少血栓负荷、快速恢复冠脉血流，仍是直接PCI的重要组成部分。此外，优越的器械能使操作更加得心应手，Thrombuster II抽吸导管头端外径小，容易通过迂曲病变；抽吸腔大而圆，与血栓接触面积大，增强了抽吸性能，可以说是冠脉术者行TA的不二选择。

彭建军教授强调，规范化操作是决定TA效果的关键。在准备阶段，要充分冲洗环鞘激活亲水涂层，对抽吸导管充分肝素化和排气，并使用专用注射器实现最大负压状态，降低空气栓塞风险。待准备步骤完成后送入抽吸导管，将远端标记定位在血栓近端。

首先从尾端抽出轴心钢丝，然后由近及远缓慢推送抽吸，必要时可反复前送与回撤抽吸操作。当抽吸量达注射器一半时需要更换注射器。抽吸完成后保证在负压状态下撤出抽吸导管，每次撤出体外后均应排尽指引导管内的空气，从而避免空气栓塞。若回撤过程中出现阻力可以在透视下调整导引导管和导丝从而松解头端扭结，必要时可将抽吸导管、导引导丝乃至导引导管一并撤出。待抽吸导管撤出体外后将注射器、抽吸导管和导引导管内的血液注射至过滤筛，观察抽吸物的形态、大小、颜色，结合冠脉造影情况、TIMI血流分级决定是否需要再次TA。

围绕TA操作的常见问题，彭建军教授也给出了解答。

1.插入抽吸导管后动脉压力曲线低平有无意义？

将6F抽吸导管插入6F导引导管后可能会出现阻尼现象，造成压力曲线低平，这种情况无需担心，并无特殊意义。

2.如何避免推送抽吸导管时打折？

充分打开Y阀，手握抽吸导管的位置与Y阀入口一般不宜超过5cm；尽可能使抽吸导管与导引导丝、导管保持平行；同时要注意推送速度不宜过快，手握抽吸导管不宜过紧。

3.推送抽吸导管时遇到阻力，无法到达指定位置怎么办？

可以首先尝试增加导引导管支撑力，或换用输送性更好的抽吸导管，如Thrombuster抽吸导管。如果以上方法行不通，可以尝试小球囊预扩张后再次推送抽吸导管。

4.抽吸过程中是否需要选择抽吸导管？

一般情况下应该尽量避免选转抽吸导管。如果肉眼下反复抽吸效果不佳则可以回撤抽吸导管头端至病变近端，同时右手逆时针旋转尾翼90°，再次前送抽吸导管并同时逆时针选转尾翼90°，从而将导管头端斜面方向改变180°。

5.抽吸过程中回血过慢或无回血怎么办？

可以适当移动抽吸导管，如回血仍无改善可以在负压状态下撤出抽吸导管，观察抽吸物情况。

6.如何把握TA的终点？

当出现以下情况时应该考虑终止血栓抽吸：TA后血栓负荷明显减轻或达到TIMI血流2-3级，反复抽吸效果不理想，操作时间过长，抽出血流较多。

7.如何预防血栓从抽吸导管脱落？

回撤时确保导引导管头端位于冠脉开口内，并尽量保证同轴以及全程充分负压。

8.如何预防血栓脱落至非靶血管？

可以在回撤前将导引导管深插超选进入靶血管内，或使指引导管头端尽量与靶血管同轴。

基于现有证据及专家共识，赵博教授使用Thrombuster II抽吸导管对RCA远段病变进行TA，复查冠脉造影仍有慢血流，遂在体外将抽吸导管冲洗干净后反复进行TA，同时经抽吸导管予以替罗非班及硝酸甘油，行OCT评估可见斑块破裂及管腔内血栓残留。随后于病变处植入3.0*30mm Resolute支架，并使用3.25*12mm、3.5*12mm Quantum球囊后扩张，患者血流明显改善，复查造影及OCT结果满意，结束手术。术后1年随访患者无心绞痛复发。

赵博教授认为，TA适用于血栓负荷重的ACS、支架内血栓、无复流/慢血流这些情况。行TA时要选择支撑力强的指引导管，若病变通过性较差，可以先使用小球囊进行预扩张。同时要注意的是，若术中要经抽吸导管给药，切记要先在体外将抽吸导管冲洗干净，确保无血栓或异物残留。

郭金成教授结合这一病例讲道，目前高血栓负荷的定义仍是基于冠脉造影，尚无腔内影像学相关定义。但是腔内影像学可以测量血栓体积，评价TA效果更为准确。对高血栓负荷患者行TA是很合理的，但需要注意，直径2.0mm以下的小血管则不建议TA。

综上考虑，进一步强化抗栓治疗，手术过程中Thrombuster II抽吸导管顺利通过LAD病变，于近中段进行3次血栓抽吸，将抽吸导管撤出后可见大量红白血栓，复查造影LAD血流恢复，但仍有残余的重度狭窄病变。故球囊预扩张后植入3.0*33mm Firebird支架，LAD血流恢复至TIMI 3级。

针对这一病例，高炬教授表示病例为LAD近段的高血栓负荷病变，手术过程中可以预先对LCX进行导丝保护，避免血栓抽吸过程中血栓脱落至LCX。

考虑患者病情危重，术者决定在机械循环支持下开通罪犯血管，以挽救LAD为主要目标。手术过程中导丝顺利通过闭塞病变，沿导丝送Export AP抽吸导管无法通过闭塞段，换用2.5*15mm Lacrosse球囊预扩张LM-LAD，血流初步改善，血栓负荷仍较重。随后术者换用通过性好的Thrombuster II抽吸导管行TA，复查造影可见血流恢复至TIMI 1-2级。术者进一步送入另一根导丝保护对角支，3.0*13mm NSE球囊预扩张后于LAD-LM植入3.5*48mm Xpedition支架，并使用3.5*15mm Hiryu球囊后扩张，复查造影可见支架膨胀及贴壁良好，对角支无明显受累。

在成功挽救LAD后，术者进一步使用2.0*10mm Tazuna球囊扩张LCX开口，复查造影可见LCX血流明显改善，遂结束手术。

面对这样一例高危的左主干急性闭塞病变，甄雷教授强调时间就是心肌，明确诊断后启动PCI绿色通道，快速、高效、规范的血栓抽吸可以尽快使罪犯血管恢复血流。值得一提的是，Thrombuster II抽吸导管具有优越的通过性、抗折性和抽吸性能，助力高效抽吸。

高炬教授同样认为，对于迂曲病变而言，在导引导丝指引下Thrombuster II抽吸导管往往能快速到达病变位置。而结合这一病例需要格外注意的是，左主干急性闭塞病变最好先用小球囊扩张实现缺血预适应，为患者安全保驾护航。

“虽然目前指南并不推荐PCI前常规进行TA，但是对于血栓负荷重的急性心梗患者，TA仍是挽救患者生命的重要手段。然而临床上，还有相当一部分术者对TA的理论及操作认识不够充分。”正如刘健教授在会上所言，由于临床上关于TA应用的不足，因此需要进一步加深认识与规范操作，这也正是专题会召开初衷所在，本次专题会在Cordis支持下，众多专家热情参与下圆满召开。