导语
尽管亚裔人群在全球范围内不断增长，临床治疗角度目前仍然缺少有效的数据能体现亚裔人群主动脉瓣反流患者中二叶瓣和三叶瓣之间的异同。近日，在JACC Cardiovasc Interv杂志上发表了一项针对于亚裔人群的队列研究，旨在比较主动脉反流患者二叶瓣和三叶瓣之间的异同，香港亚洲心脏病集团武汉亚心总医院苏晞教授团队对此项研究进行了详细解读。
研究方法
《Comparision between Bicuspid and Tricuspid Aortic Regurgitation on Echocaediography》是一项台湾人群回顾性队列研究，分析了2008年7月至2020年12月连续收治的711例中重度主动脉瓣反流患者，研究排除了轻度以上的二尖瓣反流或狭窄和轻度以上主动脉瓣狭窄患者，随访4.8年期间的全因死亡率、主动脉瓣外科手术（AVS）和主动脉瓣夹层(AD)的发生率。
研究结果
基线特征比较BASELINE CHARACTERISTICS
在这一队列中，包括149例（21%）的二叶式主动脉瓣反流患者和562例（79%）三叶式主动脉瓣反流患者， BAV-AR较TAV-AR患者整体更年轻，大部分为男性，体表面积（BSA）较大，合并症较小，左室容积较小，三尖瓣反流的最大差压较低。经过BSA的矫正计算后， TAV-AR的左心室、瓦氏窦和升主动脉直径更大，提示可能有更严重的左室重构。
主动脉瓣反流机制的比较MECHANISMS OF AR
通过比较667名接受了TEE检查的患者发现：与三叶式主动脉瓣反流（TAV-AR）患者相比，二叶式主动脉瓣反流（BAV-AR）患者有更复杂的病理学机制（60% vs 26%;p≤0.0001）和更高的任意瓣间脱垂（57% vs 12%;p≤0.0001）的概率，但两者瓣间限制/瓣间作用（18% vs 22%; P ¼ 0.30）的比例以及瓣环或主动脉根部扩张（84% vs 88%;P ¼ 0.24）的比例相似。
症状基线和超声检查结果的比较BASELINE SYMPTOMATIC STATUS AND ECHOCARDIOGRAPHIC FINDINGS
关于极限症状与心室重构以及AR机制之间的关系，多变量因素回归分析显示：
1.有症状的BAV-AR患者年龄较大，收缩压和脉压较高，LVEF值较低，瓣间受限较多同时有LAVi更大和三尖瓣反流压差更高的趋势。线性回归分析结果显示，年龄是症状性BAV的危险因素（odds ratio: 1.04; 95% CI: 1.01-1.08; P ¼ 0.0004）。
2.在有症状的TAV-AR患者中，表现为年龄更大，脉压差更大，较大的左室容积。
外科风险、并发症以及左室重构的比较SURGICAL INCIDENCE, INDICATIONS, AND LV REVERSE REMODELING
TAV患者和BAV患者的10年外科手术率经校正后如下图所示，TAV患者是BAV患者AVS发生率的2.84倍。在手术适应证方面，BAV-AR患者较少因症状而接受手术，但较多LVED＞65mm接受手术。
生存率、医学检测生存率以及AVS后生存率的比较OVERALL SURVIVAL, SURVIVAL UNDER MEDICAL SURVEILLANCE, AND POST-AVS
研究中位随访时间为4.8年，185名患者死亡（28位AVS术后），其中30%为TAV患者，10%为BAV患者。BAV-AR患者10年生存曲线显著优于TAV-AR患者，TAV-AR患者的死亡率高于BAV-AR患者。AVS术后的中位死亡事件为2.2年，BAV-AR患者的十年生存曲线显著优于TAV-AR，针对年龄进行校正后，生存率与解剖无关。此外，TAV-AR联合主动脉手术的患者显示出较好的AVS后生存趋势。
主动脉瓣夹层的风险比较AORTIC DISSECTION
随访期间18例患者发生主动脉夹层，其中TAV患者17例，BAV患者1例。主动脉夹层的10年累计发生率为3.7%±1.0%，其中TAV-AR的主动脉夹层发生率为4.8%±1.5%。
此项研究近8成主动脉瓣反流（AR）患者为三叶式主动脉瓣（TAV），TAV-AR患者与BAV-AR患者相比，表现出更长的病程和更高的主动脉夹层发生率，因此临床治疗应尽早转诊及时治疗，进一步降低主动脉夹层的发生率。主动脉瓣反流是第三大常见的心脏瓣膜疾病，与三叶式主动脉瓣反流患者相比，二叶式主动脉瓣患者有明显特征，例如：更年轻，反流病变机制更复杂（瓣尖脱垂、根部扩张、瓣环径更大、生存率更高等）。尽管存在以上固有的差异，但现有的临床证据大多来自西方人口，比较亚洲人群中BAV和TAV在血流动力学改善获得真实的数据非常重要。
在这一项大型亚洲队列研究中，我们比较了重度主动脉瓣反流患者中TAV和BAV的差异，主要有以下发现：
1、与三叶式主动脉瓣反流患者相比，二叶式主动脉瓣患者平均年龄小20岁，虽然绝对心室大小相似但BSA标准化后的心室更小，症状更少，因此AVS的发生率更小；
2、有症状的TAV-AR患者有更严重的心脏重构、较低的LVEF、较高的脉压差和三尖瓣反流。
研究发现，亚裔的主动脉瓣反流患者中相较于而二叶瓣，三叶瓣往往表现为更晚期的病程和更高的主动脉夹层发生率，这提示了更早期干预的重要性。对比西方主动脉瓣反流人群的二叶瓣和三叶瓣，研究发现以下异同之处：
1、与西方人群相比，亚裔普遍表现为更小的体格，主动脉瓣反流患者中二叶瓣的瓣间粘连更频发，主动脉尺寸更大；三叶瓣表现为更少的脱垂，基线症状与心室重构更相关。
2、TAV-AR患者接收主动脉瓣外科手术率更高，手术时机更多取决于是否有症状，术后的修复率更低。
3、此项研究与既往美国队列研究相比，研究发现亚裔患者和和西方主动脉瓣反流患者对比的相似处包括：三叶瓣患者AVS术后的生存率更低、AVS术后左室功能恢复相当、二叶瓣夹层概率更低。
参考文献：
1. Yang LT, Michelena HI, Maleszewski JJ,Schaff HV, Pellikka PA. Contemporary etiologies,mechanisms, and surgical approaches in pure native aortic regurgitation. Mayo Clin Proc.2019;94(7):1158–1170.
专家简介
苏晞
武汉亚心总医院
教授，主任医师，博士研究生导师。兼任中华医学会专家会员、中华医学会心血管病学分会委员、中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、中国医促会心血管病分会副主任委员、中国非公立医疗机构协会心血管病分会副主任主委、中国卒中学会心血管病分会副主任委员、中国医学救援协会心血管急救分会副会长、中国胸痛中心联盟副主席、中国房颤中心联盟副主席、中国心衰中心联盟副主席、国家卫计委房颤卒中防治专业委员会常委、亚洲心脏病学会理事、中国心血管病学专科医师培训专家委员会委员、中国心血管疾病介入诊疗培训专家委员会委员、国家冠心病介入质控中心专家委员会成员、国家心律失常介入专业质控中心专家委员会成员、湖北省医学会心血管病分会常委、湖北省医学会心电生理与起搏分会副主任委员、卫生部介入培训基地负责人、卫生部介入培训基地冠脉培训导师、卫生部介入培训基地电生理培训导师、湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心专家组成员、《EurHeart J cardiovasc Imaging（中文版）》副主编、《Circulation中文版》《中国心血管杂志》《中国介入心脏病学杂志》《心电与循环》编委、欧洲FESC、美国FSCAI、美国FHRS、欧洲EHRA会员等职务。
