导语
单纯主动脉瓣反流病例在TAVR手术中属于难度较高的一类，合并瓣叶脱垂大大增加了假体瓣膜下滑的位移风险，因此，选择相对稳定的锚定器械至关重要。2022年6月25日，南通大学附属医院心外科尤庆生、薛群教授团队在武汉亚心总医院苏晞教授团队的指导下成功使用TaurusElite经导管主动脉瓣置换系统，治疗一位主动脉瓣左冠瓣脱垂伴重度反流患者。术前心外科尤庆生、薛群教授对患者病情进行全面评估，在麻醉科、超声科、影像科、重症监护等医护人员的协同配合下，瓣膜植入后工作稳定，患者血流动力学皆获得有效改善，手术取得圆满成功。目前患者情况稳定。
患者基本情况
女，81岁，EF值46%
超声诊断：主动脉瓣左冠瓣脱垂伴重度反流；彩色血流二尖瓣轻中度反流，三尖瓣轻度反流；左心房、左心室增大，主动脉增宽；左室壁增厚；左心室收缩及舒张功能减退；轻度肺动脉高压。
术前CT评估
主动脉根部测量
三叶式主动脉瓣，瓣叶无钙化。
左室流出道整体呈直筒型，瓦氏窦，窦管交界，升主动脉偏大。
冠脉高度、瓣叶长度及钙化测量
左冠开口较低，右冠开口高度可，左冠开口处存在钙化，瓣叶长度小于冠脉开口上缘与瓣叶附着缘距离。
外周血管及主动脉弓解剖
主动脉瓣环与水平面夹角70度，重度横位心，主动脉弓角度与宽度可；双侧入路血管走形良好，整体入路血管条件尚可
手术策略分析
●无钙化三叶式主动脉瓣，瓣膜释放过程中存在移位风险，存在瓣中瓣风险
●左冠开口偏低，右冠开口高度可，综合瓦氏窦内径、窦管交界内径等因素考虑，冠脉风险较低
●横位心，综合主动脉弓部夹角及宽度，预计输送系统过弓难度不大，考虑升主动脉大弯侧扩张，可备 SNARE辅助跨瓣
●左室内径偏大，于术中密切观察血流动力学变化
●双侧入路血管走形良好，整体入路血管条件尚可
●推荐右侧股动脉为主入路，左侧为辅助入路
●根据当前影像资料及测量数据，推荐跨瓣角度为RAO 13° CAU 21°（右窦中心位）左右
●推荐不球扩，预装AV26瓣膜，释放角度推荐RAO 24° CAU 42°（左右重合位）左右，释放高度推荐零位释放。释 放至2/3时，可调整至RAO 13° CAU 21°（右窦中心位）左右综合评估瓣架展开形态。
手术过程及结果
主动脉根部造影，明确瓣环与反流情况；
造影定位，明确窦底位置，帮助输送器定位；
AV29瓣膜释放到工作位、造影；
调整后造影，使整个瓣膜系统的同轴性更佳；
完全释放后造影；
最终造影，无瓣周漏，瓣架形态良好。
运用现有自膨瓣治疗主动脉瓣反流的成功率不高，但此例病例瓣膜释放即刻效果很好，可能的原因有
1、足够的oversize率：常规AS病例的压缩比要求在10%-15%左右，AR病例需要提高压缩比至20%以上。
2、利用有外裙边辅助锚定的器械：外裙边能一定程度增强假体瓣膜与主动脉瓣环的摩擦力，提高了假体瓣膜的稳定性。
3、释放同轴性的调整：在输送系统释放瓣膜的过程中，对于超硬导丝、输送器的张力控制非常重要，术者需要掌握操作技巧，既能兼顾瓣膜的同轴性，又能最大程度降低瓣周漏。可在瓣膜工作状态下，适当的增加输送器张力，在确保瓣膜流入端稳定前提下，花冠处会逐渐往升主动脉大弯侧贴靠。瓣膜逐步、缓慢脱钩，又能降低对升主动脉血管的刺激，减少A型夹层的发生率。
专家简介
苏晞
武汉亚心总医院
教授，主任医师，博士研究生导师。兼任中华医学会专家会员、中华医学会心血管病学分会委员、中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、中国医促会心血管病分会副主任委员、中国非公立医疗机构协会心血管病分会副主任主委、中国卒中学会心血管病分会副主任委员、中国医学救援协会心血管急救分会副会长、中国胸痛中心联盟副主席、中国房颤中心联盟副主席、中国心衰中心联盟副主席、国家卫计委房颤卒中防治专业委员会常委、亚洲心脏病学会理事、中国心血管病学专科医师培训专家委员会委员、中国心血管疾病介入诊疗培训专家委员会委员、国家冠心病介入质控中心专家委员会成员、国家心律失常介入专业质控中心专家委员会成员、湖北省医学会心血管病分会常委、湖北省医学会心电生理与起搏分会副主任委员、卫生部介入培训基地负责人、卫生部介入培训基地冠脉培训导师、卫生部介入培训基地电生理培训导师、湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心专家组成员、《EurHeart J cardiovasc Imaging（中文版）》副主编、《Circulation中文版》《中国心血管杂志》《中国介入心脏病学杂志》《心电与循环》编委、欧洲FESC、美国FSCAI、美国FHRS、欧洲EHRA会员等职务。
尤庆生
南通大学附属医院
心胸外科主任医师，大外科副主任医师，教授，博士生导师。江苏省医学会心血管外科分会常委，江苏省医师学会胸心血管分会副会长，南通市医学会胸心血管外科分会主任委员，国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员。
擅长各类心脏和大血管手术如微创瓣膜置换和修复手术，先天性心脏病矫治术，房缺室缺封堵术，主动脉根部置换术（包括Betall、Wheat、David手术），主动脉夹层行全弓置换术孙氏手术和改良孙氏手术，胸腹主动脉支架腔内隔绝术等动脉瘤手术等。
薛群
南通大学附属医院
主任医师，教授，硕士生导师，现任心胸外科副主任、心脏大血管外科副主任（主持工作）。江苏省医学会心血管外科分会委员，江苏省医学会心血管外科分会瓣膜外科学组委员、大血管学组委员，江苏省医学会胸外科分会肺癌学组委员、创伤学组委员，南通市医学会胸心血管外科分会副主任委员。工作以来独立完成各类心胸血管外科手术近万例，先后在国内外杂志发表论文近30篇，其中通讯作者或第一作者发表SCI论文近20篇。第一完成人获南通市科技进步二等奖1项，三等奖2项，市卫生局新技术引进奖一等奖3项、二等奖4项。主持和参与国家自然科学基金面上项目、省市级科研项目多项。先后获江苏省卫生援疆突出贡献者、南通市新长征突击手、南通大学附属医院医德医风先进个人等称号，荣立“三等功”1次。
擅长心胸血管外科，主要包括：①各类先天性心脏病、瓣膜病、冠心病及大血管外科手术；②食管癌、肺癌根治术、巨大纵膈肿瘤切除；③微创外科：胸腔镜下肺癌、食管癌根治、外科房颤消融、先心介入、大血管杂交及介入手术等。
