导语
主动脉瓣反流导致收缩压和舒张压明显增大，其差异程度是评价主动脉瓣反流的经典标准。由于反流，左心室舒张末期容积增加。对反流的耐受性取决于左心室对于舒张期容积增加的代偿能力。在疾病的晚期，心室扩张是常见的表现。除此之外，彩色多普勒超声心动图检查可以评估主动脉瓣膜反流的严重程度。2020年发表在JACC上的一篇CASE REPORTS详细展示了基于经典的Carpentier分型的6个典型临床病例超声心动图的表现，武汉亚心总医院苏晞教授团队对此进行进一步解读。
文献解读
主动脉瓣反流Type Ⅰ型典型病例
Ⅰ型：瓣叶运动正常的主动脉瓣反流对于Ⅰ型主动脉瓣反流，在收缩和舒张期瓣叶运动幅度正常，舒张期瓣叶游离缘良好定位于瓣环平面之上。这种反流由于瓣环扩张导致的瓣叶间对合不良所致，亦可以由于瓣叶穿孔或赘生物所引起。在Carpentier分型的基础上，Ⅰ型可分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc和Ⅰd次分级，其超声心动图表现有所不同。
CASE1:主动脉瓣反流Type Ⅰa型典型病例
这是一例38岁男性患者，既往高血压控制不佳，终末期肾病透析治疗中，肺栓塞史，长期服用华法林治疗，因充血性心力衰竭入院。入院第三天经胸超声心动图显示左心室中度肥厚伴随EF值降低至35%。TTE显示有中重度主动脉瓣反流，瓣叶形态正常（如图1），Valsalva窦（SoV）和心室主动脉交界（VAJ）大小正常。窦管交界随着升主动脉中央区的主动脉瓣反流引起的扩张而扩大。考虑到该病例的主动脉瓣运动正常以及窦管交界（SJ）和升主动脉（AAo）扩张，该病例为主动脉瓣反流Ⅰa型。
CASE 2:主动脉瓣反流Type Ⅰb型典型病例
患者为70岁男性，既往有肾切除术后肾癌病史、高血压、脑血管疾病史、心肌梗死、因主动脉根部扩张引起主动脉瓣反流产生乏力症状于心内科就诊。TTE及TEE结果显示Ⅰb型AR,主动脉瓣瓣叶正常，Valsalva窦（SoV）和窦管交界（SJ）扩张（图2），收缩期有中度主动脉瓣反流（流缩颈58mm），心室主动脉交界（VAJ）临界正常，升主动脉（AAo）最大径45mm，心室主动脉交界（VAJ）最大径65mm，EF值55%-60%。
CASE 3:主动脉瓣反流Type Ⅰc型典型病例
一名有高血压病史的67岁男性因近期发生心悸在电生理诊所就诊，TTE显示为Ⅰc型主动脉瓣反流（如图3），主动脉瓣瓣叶正常，心室主动脉交界（VAJ）扩张，Valsalva窦（SoV）大小正常，窦管交界（SJ）和升主动脉（AAo）大小正常，重度主动脉瓣反流。
CASE 4:主动脉瓣反流Type Ⅰd型典型病例
31岁男性建筑工人，有慢性重度主动脉瓣反流病史，因呼吸急促加重就诊于心内科门诊。作为房室修复术前检查的一部分，患者接受了TEE检查。检查发现患者为Ⅰd型主动脉瓣反流（如图4），Valsalva窦（SoV）、窦管交界（SJ）、心室主动脉交界（VAJ）正常，但无冠瓣瓣叶游离缘有明显穿孔（如蓝色箭头所指），在左心室舒张末期的食管中段短轴2D视角和3D及彩色多普勒3D视角均可见。
主动脉瓣反流Type Ⅱ型典型病例
Ⅱ型：主动脉瓣反流伴瓣叶脱垂，瓣叶脱垂是一种瓣膜功能失调，脱垂的瓣叶游离缘在舒张期位于瓣环平面以下，由此导致瓣叶对合不良产生斜行流经未脱垂瓣叶下的反流性射流。
脱垂程度的判断应借助超声心动图以及术中对脱垂半夜的游离缘与无脱垂瓣叶的参考点进行比较的方法进行评估。重建技术的目的是将每个瓣叶的游离缘重置于其正常生理水平，以恢复2-3mm的瓣叶对合高度。瓣叶脱垂可由瓣叶交界分离、瓣叶撕裂或游离缘肿胀所致。
CASE 5:主动脉瓣反流Type Ⅱ型典型病例
这是一名49岁男性，有高血压、糖尿病、高脂血症和无症状的慢性主动脉瓣反流史，本次因出现充血性心力衰竭入院。通过TEE检查，确定了主动脉瓣反流原因，该患者为Ⅱ型主动脉瓣反流（如图5），TEE显示瓣叶活动度增加。患者Valsalva窦（SoV）、窦管交界（SJ）、心室主动脉交界（VAJ）扩张，右冠瓣脱垂，产生偏心型主动脉瓣反流，血流朝向二尖瓣前叶。
主动脉瓣反流Type Ⅲ型典型病例
Ⅲ型主动脉瓣反流通常表现为瓣叶活动受限，包含瓣叶开放关闭均活动受限和瓣叶关闭受限。Ⅲa型通常见于钙化性主动脉瓣狭窄、瓣膜硬化或风湿性疾病。病变包括瓣叶交界融合、瓣叶增厚和（或）钙化。Ⅲb型反流则提示由于重度窦管交界扩张致使瓣叶交界向外位移而引起瓣叶运动受限。
CASE 6:主动脉瓣反流Type Ⅲ型典型病例
这是一名67岁男性，有无症状的慢性中度主动脉瓣反流，在长期定期的随访中发现TTE检查提示EF值下降。为了进一步评估AR严重程度，医生要求进行TEE检查。TEE检查显示为Ⅲ型重度主动脉瓣反流（如图6）。Valsalva窦（SoV）轻度扩张，窦管交界（SJ）、心室主动脉交界（VAJ）大小正常，升主动脉（AAo）轻度扩张最大径42mm。2D成像显示主动脉瓣瓣叶增厚且活动受限，导致瓣叶对合缘对合不良而产生主动脉瓣反流，左心室舒张末期的3D成像课件瓣叶增厚和活动受限，瓣叶游离缘增厚。正常主动脉瓣较薄，在3D图像上很难显示，但本例患者并非半透明，由于异常的增厚，在3D成像上可见其整体。3D多普勒证实，主动脉瓣反流的原因是疑似在3个瓣叶中间的游离缘对合不匹配。
苏晞教授解读
舒张压低于收缩压的一半，提示存在显著的主动脉瓣反流。反流束的几个特征，如彩色多普勒射流或缩流宽度，被用于定性评估主动脉瓣反流的严重程度。另外的定量指标，如反流量、反流分数以及反流孔面积，亦已被用于进一步分析主动脉瓣反流的严重程度。对于主动脉瓣疾病的血流动力学后果的严重性的评估是很关键的，是瓣膜功能性分析的重要补充。所有这些信息决定着疾病的治疗方式和治疗时机，是实施手术治疗还是药物治疗。
专家简介
苏晞
武汉亚心总医院
教授，主任医师，博士研究生导师。兼任中华医学会专家会员、中华医学会心血管病学分会委员、中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、中国医促会心血管病分会副主任委员、中国非公立医疗机构协会心血管病分会副主任主委、中国卒中学会心血管病分会副主任委员、中国医学救援协会心血管急救分会副会长、中国胸痛中心联盟副主席、中国房颤中心联盟副主席、中国心衰中心联盟副主席、国家卫计委房颤卒中防治专业委员会常委、亚洲心脏病学会理事、中国心血管病学专科医师培训专家委员会委员、中国心血管疾病介入诊疗培训专家委员会委员、国家冠心病介入质控中心专家委员会成员、国家心律失常介入专业质控中心专家委员会成员、湖北省医学会心血管病分会常委、湖北省医学会心电生理与起搏分会副主任委员、卫生部介入培训基地负责人、卫生部介入培训基地冠脉培训导师、卫生部介入培训基地电生理培训导师、湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心专家组成员、《EurHeart J cardiovasc Imaging（中文版）》副主编、《Circulation中文版》《中国心血管杂志》《中国介入心脏病学杂志》《心电与循环》编委、欧洲FESC、美国FSCAI、美国FHRS、欧洲EHRA会员等职务。
