导语
持续的临床研究证据表明TAVR适应症已在逐渐扩展至主动脉瓣反流（AR）类疾病。
流行病学显示我国结构性心脏病中重度AR发生率是远高于重度主动脉瓣狭窄（AS），且AR患者多为单纯AR，特殊的根部解剖结构使瓣膜锚定难度极大增加，然而新一代瓣膜的可重新定位、内裙边、外袖口等特点也显著提升了瓣膜的植入成功率。2021ESC指南中指出对于不适合外科的AR患者可在有经验的心脏瓣膜团队下行TAVR治疗。
近期武汉亚心总医院苏晞院长团队运用可回收系统，为一名主动脉瓣重度关闭不全患者成功植入TaurusElite瓣膜。在成熟的心脏瓣膜中心手握新技术的时代下，TAVR在单纯AR领域的适应症必将迎来新的突破。
患者基础信息
患者69岁男性；入院彩超提示：主动脉瓣重度关闭不全，二尖瓣解剖狭窄并中度关闭不全，三尖瓣中度反流，肺动脉高压（中度），升主动脉及肺动脉增宽，室间隔明显增厚，左室收缩功能减低，反流速度4.3m/s，压差75mmHg，LV舒张末期内径5.4mm，左房4.7mm。CT显示三叶瓣，瓣叶无明显增厚、无钙化，左室流出道呈类直筒形，瓣膜定位精度要求较高，人工瓣膜存在位移风险；左、右冠开口高度尚可；主动脉弓、腹主动脉、双侧髂总动脉可见散在钙化，外周入路血管整体情况尚可。
手术策略及器械选择
此反流患者窦管交界（STJ）偏大及升主动脉扩张（AAO），STJ及AAO无法提供辅助锚定力，可靠的锚定平面仅存在于瓣环及较短的流出道，瓣膜定位精度要求较高，需要备瓣中瓣及外科干预策略。苏晞院长团队选用的TaurusElite AV31瓣膜，使其瓣环平面oversize率达21.7%，以提供了足够的径向支撑力。考虑到避免瓣膜上跳，决定瓣下2mm左右释放，并充分运用TaurusElite 系统多次原位可回收功能，在瓣膜释放至工作位后，全面评估瓣膜形态、深度及位移风险。在人工瓣膜完全释放后，采用经食道超声全面评估瓣膜稳定性及二尖瓣功能有无影响。
手术过程
由于此例纯反流患者根部解剖结构可提供的锚定平面有限，第一个瓣膜释至工作位评估时，瓣膜发生下滑。然而TaurusElite系统具备稳定多次可回收功能，即使瓣架已展开3/4,仍可以原位回收并重新定位，TaurusElite瓣膜内外双层裙边也可以增强与毗邻组织摩擦力，这些设计将大大提高反流病例的人工瓣膜植入成功率。在经三次回收后，更换了新的瓣膜，此时苏晞院长团队已明确瓣膜与瓣环锚定的状况，第二个瓣膜一次性成功精准地锚定在瓣下1mm左右，术后根部造影显示瓣膜位置及形态良好,术后根部造影未见反流；经食道超声评估示：无反流，压差降至0mmHg,人工瓣膜未影响二尖瓣功能，手术圆满完成。
根部造影
瓣膜初始定位
瓣膜初次展开至工作位（回收）
瓣膜重新展开至工作位
瓣膜缓慢脱钩
术后根部造影
苏晞教授点评
由于瓣膜介入治疗相对其他介入手术难度更大，学习曲线更长，卓越的心脏瓣膜团队需要经历长时程的建设，以探索出AR患者个体化、规范化的诊疗计划。武汉亚心总医院苏晞院长团队在术前都会对患者症状、辅助检查、主动脉根部解剖结构等进行详细的分析，深度剖析哪些解剖平面是提供稳定锚定力及哪些平面是提供辅助锚定力，并且尽可能预估手术所能发生的风险，力求减少手术中的并发症，为手术能够顺利完成提供强有力的保障。
我国的潜在预估瓣膜性心脏病患者中，单纯主动脉瓣反流病变数量是单纯主动脉瓣狭窄病变数量的2倍，但接近50%的主动脉瓣反流患者尚未接受有效的治疗。80岁以上有症状重度主动脉瓣反流患者的干预率为0%。现有的新一代可回收瓣膜产品大大提高AR的植入成功率，然而如何更安全、更有效、更规范化地实施TAVR以提高其临床疗效，仍待器械的发展与进一步的临床经验总结。武汉亚心总医院作为国内心脏病相关领域的领头医院正在积极尝试着新兴技术和产品，探索新道路的过程虽然坎坷且艰辛，但我们有理由相信持之以恒的积累与凝练必将为单纯AR患者来带新的曙光！
专家简介
苏晞
武汉亚心总医院
教授，主任医师，博士研究生导师。兼任中华医学会专家会员、中华医学会心血管病学分会委员、中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、中国医促会心血管病分会副主任委员、中国非公立医疗机构协会心血管病分会副主任主委、中国卒中学会心血管病分会副主任委员、中国医学救援协会心血管急救分会副会长、中国胸痛中心联盟副主席、中国房颤中心联盟副主席、中国心衰中心联盟副主席、国家卫计委房颤卒中防治专业委员会常委、亚洲心脏病学会理事、中国心血管病学专科医师培训专家委员会委员、中国心血管疾病介入诊疗培训专家委员会委员、国家冠心病介入质控中心专家委员会成员、国家心律失常介入专业质控中心专家委员会成员、湖北省医学会心血管病分会常委、湖北省医学会心电生理与起搏分会副主任委员、卫生部介入培训基地负责人、卫生部介入培训基地冠脉培训导师、卫生部介入培训基地电生理培训导师、湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心专家组成员、《EurHeart J cardiovasc Imaging（中文版）》副主编、《Circulation中文版》《中国心血管杂志》《中国介入心脏病学杂志》《心电与循环》编委、欧洲FESC、美国FSCAI、美国FHRS、欧洲EHRA会员等职务。
