经典病例
近日，在温州医科大学附属第一医院心血管内科周浩教授带领科室TAVR团队，在医院多学科团队的配合下（心内科、CCU、麻醉科），通过ECMO辅助下，为两位心功能极差患者（EF值 17%和18%）完成TAVR治疗，下面让我们一起回顾下两例精彩病例的手术过程。
患者1：心功能极差-EF值 18%患者
患者：73岁，高血压病20余年
主诉：因劳力性呼吸困难伴下肢水肿2月余。
既往史：
患者两月余前出现劳力性呼吸困难，伴有双下肢水肿。查心超提示主动脉瓣重度狭窄，左室整体收缩活动减弱。左房左室增大。诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全，心房颤动收住院。
术前评估
心脏彩超
患者为主动脉中重度狭窄伴轻度关闭不全，瓣膜钙化且左室增大，左室整体收缩活动减弱，主要指标如下：
左室射血分数：18%；
主动脉瓣峰值流速：3.5m/s；
主动脉瓣平均跨瓣压差：28mmHg；
主瓣瓣膜开口面积：＜1mm²。
CT测量
瓣环周长：81.3mm
最长直径：29.0mm
LVOT周长：96.6mm
最长直径：35.5mm
左冠开口高度：12.0mm
右冠开口高度：22.9mm
患者钙化情况
患者入路情况
手术策略
术前分析讨论
术前周浩教授团队为患者的手术难点进行分析，并提出手术策略：
患者为左右融合Type1型二叶瓣，左右窦瓣叶可见融合脊、钙化；
瓣环周长：81.3mm；
LVOT周长：96.6mm；
流出道结构较大，具一定瓣周漏风险；
超声提示EF18%，患者心功能极差；
选择小球囊22mm球囊预扩，尽可能降低循环崩溃风险，植入TAV27瓣膜；
术中循环崩溃风险较高，选择ECMO备台下开展TAVR术式。
术中过程
窦部造影
导丝跨瓣
球囊预扩
瓣膜定位
瓣膜开始释放
瓣膜完成释放
球囊后扩
瓣膜形态良好，
无周漏
术后伤口缝合
术后评估
术后造影及超声探查未见瓣周漏，血压改善，术后几乎无压差，术中及术后均未出现相关并发症，仅用时不到一小时手术圆满完成。
患者2：入路纤细合并EF值 17%患者
患者：65岁
主诉：胸闷3年伴呼吸困难4天
既往史：
患者三年余前出现胸闷，呈阵发性，程度较轻，遂我院门诊就诊，完善检查心超示：左室增大，左室壁收缩活动弥漫性减弱左室壁增厚，主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全；4天前出现呼吸困难，活动后加重，我院急诊留观查治疗。
术前评估
心脏彩超
患者主要指标如下：
左室射血分数：17%
左室舒张末期内径：78mm
左室收缩末期内径：75mm
主动脉瓣峰值流速：2.7m/s
主动脉瓣平均跨瓣压差：17mmHg
主瓣瓣膜开口面积：＜1mm²
诊断：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全、瓣膜钙化、左室增大、左室收缩活动减弱。
CT测量
瓣环周长：67.3mm
最长直径：24.3mm
LVOT周长：74.6mm
最长直径：27.8mm
左冠开口高度:9.3mm
右冠开口高度:13.1mm
主动脉瓣钙化形态
患者入路情况，
右入路最小直径4.2mm,
左入路最小直径3.7mm
手术策略
术前分析讨论
术前周浩教授团队为患者的手术难点进行分析及手术策略：
患者概况：
患者为右无瓣叶黏连的Type1型二叶瓣；
瓣环：64.3mm LVOT：74.6mm；
右无瓣叶钙化黏连瓣膜增厚较重；
超声提示EF17%，患者心功能极差有循环崩溃风险；
患者入路条件较差，左右入路内径较细，但入路未见迂曲、钙化。
手术策略：
二叶瓣患者可选择downsize瓣膜策略，但考虑到患者流出道周长较瓣环有增大，所以选择TAV24号瓣膜；
患者入路条件较差，可尝试18F戈尔大鞘进入，后替换为VitaFlow Liberty™，应用输送系统的内联鞘进入；若18F戈尔鞘进入阻力较大则选择颈动脉入路；
患者术中循环崩溃风险较高，且因患者入路条件较差，因此增加了术中换鞘等操作，进一步增加术中风险，固选择ECMO支持下开展TAVR；
考虑到循环崩溃风险，选择小球囊18mm球囊预扩，再植入TAV24瓣膜。
术中过程
ECMO辅助
手术操作
无冠窦底造影
导丝跨瓣
18mm球囊预扩
输送器内联鞘
顺利进入
瓣膜定位
瓣膜开始释放
瓣膜完成
20mm球囊后扩
瓣膜形态良好
无瓣周漏
术后评估
术后造影及超声探查未见明显瓣周漏，术后主瓣及时压差仅4mmHg，术中及术后均未出现相关并发症。
术后总结
两台高难度TAVR手术在团队默契的配合下顺利完成，展示出温附一医心血管内科团队对TAVR术式的较深理解。
两例患者均为EF值极低患者，第一位患者采取了ECMO standby，在周浩教授TAVR团队默契配合下，仅用时不到一小时完成瓣膜植入；
第二位患者，周浩教授考虑到患者的特殊性：在极低EF值的同时，外周入路条件较差；在更换内联鞘时产生的不可避免的多项操作，进一步增加术中循环崩溃风险，故而选择最安全稳妥的方式，在ECMO支持下完成TAVR手术。
TAVR术式在温州医科大学附属第一医院已逐渐成熟，完善中心在救治复杂心血管疾病的能力，在浙南地区的主动脉瓣病变患者提供更多安全有效的治疗选择。
专家信息
周浩
温州医科大学附属第一医院
周浩，主任医师，
温州医科大学附属第一医院
医学博士、温州医科大学附属第一医院心内科主任、教授、博士生导师，美国匹兹堡大学访问学者，日本札幌心血管病中心学习，浙江省卫生高层次人才培养对象，浙江省医学会介入心血管病分会副主委，浙江省医学会心血管病分会冠脉介入学组副组长，浙江省医师协会心血管分会委员，浙江省高校中青年学科带头人，国家卫计委冠心病介入导师，亚洲心脏病学会理事，中国医师协会心衰专委会委员，中国医师协会高血压专委会委员，世界中医药学会介入委员会理事，中国医药教育协会心血管内科专委会委员，温州医学会心血管分会委员、介入学组委员。
陈长曦
温州医科大学附属第一医院
陈长曦，副主任医师
温州医科大学附属第一医院
温州医科大学附属第一医院心血管内科副主任医师、医学硕士，中国医药教育协会心血管内科专业委员会青年委员，浙江省医学会心血管病学分会心脏瓣膜病学组成员，温州市医学会心身医学分会心脏心理医学学组成员。
