近日，同济大学附属东方医院心内外科密切配合采取分期杂交手术，成功救治一名二尖瓣生物瓣衰败合并重度右冠状动脉闭塞患者，即心内科先行PCI术植入一枚冠脉支架，3天后华一飞教授所带领的心外科团队行微创经心尖二尖瓣(J-Valve)瓣中瓣植入术。手术避免了二次开胸和体外循环，过程顺利，术后患者即刻获益，各项指标良好。
患者一般资料
男性，73岁，9年前在当地医院行二尖瓣、主动脉瓣生物瓣置换+三尖瓣成形+升主动脉成形术，术后恢复可。近3月患者活动后出现反复胸闷、气促。
术前主要检查结果如下
术前心超：二尖瓣置换术+主动脉瓣置换后+三尖瓣成形术后：二尖瓣位生物瓣失功，大量反流，主动脉瓣位生物瓣功能良好；左房明显增大，右房增大，三尖瓣少量反流，肺动脉收缩压40mmHg左室收缩功能正常。
胸、腹主动脉CTA：主动脉粥样硬化；左心房增大；右肺中叶炎症，双侧胸腔积液；腹主动脉粥样硬化；
冠脉造影：左主干未见明显狭窄，前降支未见明显狭窄，血流TIMI3级，回旋支中段约40%狭窄，血流TIMI3级，右冠状动脉中段远段闭塞，血流TIMI0级。
术前影像评估：原生物瓣金属环周长折算内径26.2mm，外径30.8mm，瓣架高度21.5mm；AV-MV double S curve ：RAO 66°/ CAU 44°.此角度为二尖瓣主动脉瓣最佳观察位；左心室和二尖瓣轴线角度：173°；主动脉-二尖瓣角度：134°；术中最佳投射角度：RAO 31° / CRA21°；左室大小：97.6*70.6*69.7mm。
手术难点及方案
1. 患者右冠中远段闭塞，二尖瓣生物瓣失功，如选择常规二次开胸手术（搭桥+换瓣），手术风险大，耗时长，创伤极大，不利于患者恢复。
2. 经商讨及专家会诊，采取内外科分期杂交手术，即内科先行右冠PCI术植入支架，心外科再行微创经心尖二尖瓣生物瓣植入术，植入#27J-Valve生物瓣膜，避免了二次开胸和体外循环，减少了患者创伤和利于术后快速的恢复。
3. 分期杂交手术的缺点是内科放置冠脉支架后，需要双联抗血小板药物治疗，会加大外科手术围手术期出血的风险。术中仔细操作，严密止血能够减少再出血的可能。
手术过程
DSA引导下定位心尖，心尖穿刺后置入泥鳅导丝及导管。利用导丝导管配合，穿过二尖瓣生物瓣。通过二尖瓣后置换加硬导丝。沿加硬导丝，置入J-Valve植入器。术中，通过观察定位件跳动的形态判断瓣膜位置，同时可以清晰感觉到力的反馈。定位件稳稳锚定原瓣架，可看到三个定位件随着心脏搏动而自然摆动。确定好位置后释放瓣膜，锁丝脱钩，瓣膜与植入器完全分离。观察瓣周漏与瓣膜形态，经食管超声心动图显示瓣膜位置合适，形态良好，无瓣周漏和反流。
术前二尖瓣生物瓣大量反流
定位件锚定原生物瓣瓣架
瓣膜位置合适，形态良好
术后无瓣周漏，反流情况明显改善
手术仅3cm小切口
总结
近年来微创介入瓣膜技术的迅速发展给老年和复杂重症瓣膜患者提供了再生的机会。本例患者右冠状动脉中远段闭塞，二尖瓣生物瓣失功，如选择常规二次开胸手术（搭桥+换瓣），手术风险大，耗时长，创伤极大，不利于患者恢复。目前J-Valve在全球应用于TMVR-VIV的治疗已趋于成熟，独特的设计优势保障其临床表现安全有效：定位件可将原来的瓣叶压低，降低LVOT梗阻发生率；无需oversize，短瓣架，不阻挡流出道；直径小，传导阻滞发生率低；有定位件保护，植入位置可以更深入左房，为LVOT留出空间。
科室介绍
同济大学附属东方医院心脏大血管外科成立于1997年，2000年与德国心脏中心（柏林）合作组建东方中德心脏研究所。是上海市重点专科建设单位。心脏外科以心衰的外科治疗、干细胞治疗心衰的临床研究、冠心病的微创外科治疗、人工心脏辅助装置为核心技术。常规开展不停跳冠脉搭桥手术、“一站式”微创冠状动脉杂交手术、瓣膜置换和瓣膜修复手术、外科射频消融治疗房颤等手术。个性化的治疗方案使患者得到最大获益。在主动脉瘤及主动脉夹层传统手术的基础上进行改良，采用外科手术，以及手术+介入杂交方式来完成人工血管置换+血管内支架植入术，有效减少和避免了深低温停循环手术给病人造成的并发症，均取得良好效果。先天性心脏病外科开展低体重、新生儿、复杂先天性心脏病的外科矫治，尤其是小切口、微创手术治疗复杂先心病。
专家简介
华一飞
同济大学附属东方医院
心脏大血管外科副主任医师。
学术任职：
中国医师协会心血管外科医师分会委员副总干事；中国医师协会心血管外科医师分会青年委员会副主任委员；中国医师协会心血管外科医师分会心律失常专业委员会副主任委员；世界华人儿科医师协会委员；中国研究型医院学会委员。
专业特长：
先天性心脏病介入治疗；各类瓣膜疾病、冠心病的微创外科治疗。
心脏外科专家门诊时间：每周三上午