作者：常栋 任继来
厦门大学附属心血管病医院
研究背景
高血压是全球心血管事件中最常见的可控制危险因素之一。安全且持久的血压控制是促进长期心血管健康的重要治疗目标，特别是对有严重合并症的患者。由于顽固性高血压患者是心血管疾病高危人群，并且许多患者可能更愿意减轻药物负担或药物依从性不佳，因此人们对基于导管治疗的血压控制方法兴趣盎然。
SYMPLICITY HTN-3试验（针对顽固性高血压患者）是迄今为止最大规模的肾动脉去交感神经消融术（Renal denervation, RDN）假手术对照试验，该试验证实RDN的早期安全性（Medtronic，Santa Rosa，CA，USA），但与假手术对照组相比，在6个月的随访中没有显示出降低诊室或24小时动态血压的统计学结果。2022年09月18日发布的这份最终报告介绍了该试验36个月的后续随访结果。
研究设计
SYMPLICITY HTN-3研究是一项在美国88个中心进行的单盲、多中心、假手术对照、随机临床试验。纳入参与者为年龄18-80岁的成人，在稳定服用包括利尿剂在内的3种或3种以上最大耐受剂量降压药物的情况下，诊室收缩压≥160 mmHg且24小时动态收缩压≥135 mmHg。
随机分配（2:1）至RDN组或假手术对照组。最初的主要终点为RDN组与假手术对照组相比，从基线到6个月诊室收缩压的变化。在6个月主要终点评估后暴露的假手术对照组中符合纳入标准（诊室血压≥160 mmHg，24h动态收缩压≥135 mmHg，且仍使用了3种或以上降压药物）的患者可以交叉接受RDN。分析RDN组和假手术对照组患者36个月的血压变化，包括术后6个月行RDN组（交叉组）和未行RDN组（非交叉组）。为比较RDN组与假手术对照组，交叉组患者的随访血压值由他们交叉前最近的隐藏血压值进行计算。研究报告了RDN组和假手术对照组的长期血压变化，在治疗性血压范围分析中根据时间研究两组的血压控制情况。
主要安全性终点是全因死亡率、终末期肾病、严重栓塞事件、需要干预的肾动脉穿孔或夹层、血管并发症、与药物依从性无关的高血压危象住院或6个月内新发肾动脉狭窄（＞70%）。
图1.SYMPLICITY HTN-3试验设计
研究结果
2011年9月29日至2013年5月6日，共筛查1442例患者，其中535例（37%）符合纳入标准：210例（39%）为女性，325例（61%）为男性，平均年龄57.9岁[SD 10.7]，随机分配：364例（68%）患者接受RDN（平均年龄57.9岁[SD 10.4]），171例（32%）患者接受假手术（平均年龄56.2岁[SD 11.2]）。
表1.RND组、交叉组、非交叉组患者特征
共有219例患者（原RDN组）、63例患者（交叉组）和33例患者（非交叉组）进行了36个月的随访。36个月时，RDN组的诊室收缩压变化为-26.4 mmHg（SD 25.9），假手术对照组的收缩压变化为-5.7 mmHg（SD 24.4）（调整后的治疗差异为-22.1 mmHg[95%CI -27.2至-17.0]；P≤0.0001）。36个月时，RDN组24小时动态收缩压的变化为-15.6 mmHg [SD 20.8]，假手术对照组的变化为-0.3 mmHg[SD 15.1]（调整后的治疗差异为-16.5 mmHg[95%CI -20.5至-12.5]；P≤0.0001）。
图2.随访12个月、24个月、36个月平均诊室血压（A）和
24小时动态血压收缩压降幅（B）
图3.随访至36个月，与基线相比RDN组24小时收缩压明显降低（P＜0.001）,而对照组收缩压变化无统计学差异
图4.RDN组诊室舒张压降低幅度明显高于对照组（P＜0.0001）
在数据无插补的情况下，尽管用药负担相似，RDN组在治疗血压范围内（即更好的血压控制）的时间显著长于假手术对照组（RDN组为18% [SD 25.0]，假手术对照组为9% [SD 18.8]；P≤0.0001），数据插补后结果一致且差异显著。各治疗组的不良事件发生率相似，没有证据表明RDN晚期出现并发症。随访48个月，包含全因死亡、新发终末期肾病、导致终末器官损伤的重大栓塞事件、血管并发症、肾动脉再介入和高血压急症的复合安全终点的发生率RDN组为15%（54/352），交叉组为14%（13/96），非交叉组为14%（10/69）。
图5.随访2年后，RDN组降压药负担明显低于对照组（P＜0.05）
图6.交叉组在RDN术后仍显示出良好的血压控制效果，且具有统计学差异
研究结论
SYMPLICITY HTN-3 试验的最终报告增加了支持RDN术后至36个月安全性的全部证据。术后12个月到36个月，与接受假手术对照的患者相比，最初被随机分配接受RDN的患者血压下降幅度更大，血压控制更好。
常栋教授点评
顽固性高血压的治疗是一个棘手的临床问题，血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官的严重损害，促进心血管事件的发生，积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。
近些年以RDN为代表的介入性治疗引起人们的关注。
2014年SYMPLICITY HTN-3研究结果显示手术组与对照组6个月收缩压变化水平无显著差异，结果令心脏病学界大失所望，尽管陆续有研究在改进纳入人群、手术方法后得到阳性结果，但观察时间较短，无法证明RDN是否具有长期降压效果。随着对交感神经在肾动脉周围分布的解剖学特点更加深入的了解以及肾动脉交感神经射频消融导管技术的进步，目前RDN在兼顾安全性及易操作性的同时，逐渐展现出其在治疗顽固性高血压的优越地位；SYMPLICITY HTN-3 试验作为迄今为止规模最大、时间最长的RDN随机对照试验结果不仅再次证实了RDN技术的安全性，同时确证了其在血压控制方面的有效性及持久性。
RDN疗法是一个以循证医学为基础的可有效降低血压的高血压治疗的选择，是目前药物治疗与生活方式干预两种治疗方法的有效补充。
解读作者
常栋
厦门大学附属心血管病医院
博士，主任医师，硕士研究生导师，厦门大学附属心血管病医院心内四科(心律学科)主任，心脏起搏和电生理学科带头人，房颤中心主任，国家卫健委心律失常介入培训基地导师，IHeart创始人。
学术任职:中国心律学会青年委员会副主任委员，中华医学会心血管病分会心律失常学组委员，中华医学会心电生理和起搏委员会和中国医师协会中青年工作委员会常委，中华医学会心电生理和起搏委员会心房颤动工作委员会委员，中华医学会心电生理和起搏委员会左心耳工作委员会委员，中华医学会心电生理和起搏委员会心力衰竭器械治疗工作委员会委员，中华医学会心电生理和起搏委员会创新委员会委员，中华医学会心电生理和起搏委员会心脏起搏专业学组委员，中华医学会心电生理和起搏委员会希蒲起搏工作组委员，中华医学会心电生理和起搏委员会健康科普工作委员会委员，中国医促会心律失常与心电学会常委，中国研究型医院分会房颤防治与技术创新分会委员，中国房颤中心联盟左心耳封堵工作委员会委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会委员，中国心电学会无创心脏电生理专业委员会委员，中国心脏监护专业委员会委员，国家标准化房颤中心委员，国家标准化起搏中心秘书长，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员，福建省医学会心电生理和起搏分会常务委员，福建省介入治疗质量控制委员会委员。
长期从事心血管专业医教研工作，曾在美国弗吉尼亚大学医院研修。擅长快速性心律失常(如房颤、房扑、房速、房早、室上速、室早、室速等)导管消融融治疗、缓慢心律失常心脏起搏治疗、生理性起搏治疗、心脏猝死治疗、心脏再同步化治疗、左心耳封堵、肥厚型梗阻性心肌病导管消融等治疗。在国内早期开展绿色电生理、心内超声指导下复杂心律失常消
融及肥厚型梗阻性心肌病导管消融治疗、生理性起搏治疗:并受邀在多家医院手术指导和技术推广。在国内外期刊发表论文15篇，主编和参编学术专著16部。主持完成国家自然科学基金项目1项，作为主要完成人完成国家和教育部课题各1项，多次受邀参加国内外重要学术会议发言和论文交流，并获得中国心律新锐奖、中国好术者、优秀青年医师一等奖、优秀论文奖等奖励。
任继来
厦门大学附属心血管病医院
南京医科大学医学硕士，住院医师，从事心血管内科临床和科研工作。