中国结构周2022|瓣膜中心TAVR-MDT专场系列报道(二):多学科、多技术,为高危患者TAVR手术“保驾护航”


完备的心脏瓣膜病团队是构建TAVR中心的必备条件,也是成熟中心进一步追求TAVR手术更为满意疗效的重要因素。麻醉科医师在团队中承担着怎样的重任?术中的麻醉方式又该如何选择?对于高危患者的TAVR手术,ECMO及体外循环的应用,又能起到怎样的作用?2022年10月11日,中国结构周2022会议期间,在心血管健康联盟心脏瓣膜病介入中心特别设置的TAVR频道瓣膜中心标准培训系列课程之TAVR-MDT专场中,来自空军军医大学西京医院的陈敏教授、首都医科大学附属北京安贞医院的于洋教授、空军军医大学西京医院的高超教授和华中科技大学同济医学院附属协和医院的尚小珂教授,分别针对TAVR术后谵妄、TAVR术中麻醉方式的选择、ECMO及体外循环在重症TAVR中的应用,进行了精彩的主题演讲。贵州医科大学附属医院潘家义教授、广元市中心医院张本贵教授、西安交通大学第一附属医院张小卫教授则担任本场会议的主持嘉宾,针对四位专家的演讲内容进行了热烈深入的探讨。


关注谵妄,优化TAVR预后


陈敏教授在演讲中表示,术后谵妄(Postoperative delirium,POD)是一种常见的以急性发作神经认知障碍为特征的器质性脑综合征,也是TAVR后常见的并发症。虽然POD可以作为一种医疗照护质量的标志,但是迄今为止还没有纳入专家共识的预后观测中,这也导致了可能导致开展TAVR时对POD的关注有限,给TAVR术后患者、家属、医院、公共资源增加了负担。采取预防策略和早期识别可能会减少降低POD发生率,改善患者预后。National Institute for Health and Care Excellence的谵妄指南,建议对入院患者进行评估下列危险因素:年龄≥65岁,认知障碍,最近的髋部骨折,还有严重疾病(恶化的临床状况或有恶化风险)。同时,老年患者的早期会诊已被证明有助于POD的早期识别、预防和治疗。目前谵妄的管理方法主要集中在谵妄的诱因方面,治疗则主要是基于非药物策略包括个体诱发因素的识别和排除(如感染和疼痛)和通过优化(可调节的)精神环境因素来保证恢复。


ECMO的预防性应用,可降低TAVR术后并发症发生


高超教授在演讲中指出,有关ECMO在TAVR中应用的相关研究多数是回顾性研究,缺少相关的前瞻性研究。一项汇总14项研究5115例患者的Meta分析显示,在TAVR手术中,有1.9%的患者使用了V-A ECMO。高教授表示,在TAVR术中预防性地应用VA-ECMO,可为高危病例的TAVR手术保驾护航,最大程度地减少TAVR术后并发症的影响。相关文献显示,对于TAVR前心力衰竭住院治疗,中度/重度LV/RV衰竭,TAVR前球囊主动脉瓣成形术期间的血流动力学不稳定,CVP或PCWP>20 mm Hg、mPAP >40 mm Hg、Cl<2.0 L/min/m2的患者,在TAVR手术中,可使用ECMO进行预防性治疗。研究显示,预防性的应用ECMO,TAVR后的生存率可达到100%。为此,高超教授还特别分享了在TAVR手术中有关ECMO应用时机的流程图。最后,高超教授则分享了有关ECMO在TAVR中预防性应用的真实案例,进一步说明了预防性ECMO植入对于TAVR手术的影响。


出色的麻醉技术,为TAVR手术顺利“保驾护航


关于TAVR手术麻醉方式选择的问题,于洋教授表示,在TAVR手术中,瓣膜支架释放时要严格要求制动,防止体动导致瓣膜支架移位,而局麻很难保障患者绝对的制动。同时,选择局麻,患者可能有恐惧等应激反应,甚至产生术后心理应激障碍。因此,在保证气道可控的情况下,建议TAVR术中选择喉罩全麻。于教授也指出,麻醉诱导的血压降低是外周血管扩张所致,并非心脏抑制所致。因此,全身麻醉在药物选择上,需要避免使用提高心率的血管活性药物,减少心脏做功。对于麻醉前的用药,于教授强调应当要达到三个目的:(1)患者入手术室呈嗜睡状态或进入睡眠状态,但是不得出现任何呼吸抑制现象。(2)心率和血压要低于病房数值的5%左右。冠心病患者最好控制在60次/分以下,瓣膜关闭不全患者心率最好控制在80次/分以下,瓣膜狭窄尤其是主动脉瓣狭窄患者最好控制在70次/分以下。(3)冠心病或其他缺血性心血管病患者无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状。


早识别、早预防,减少TAVR术中循环崩溃发生


对于预防性ECMO/CPB(体外膜肺氧合/体外循环)的应用,尚小珂教授指出,ECMO/CPB的使用与不良预后有关,而对高危人群可保证手术操作过程更平稳安全。当TAVR术中遭遇低血压、心脏停搏、室颤、三度AVB,或是遇见瓣环破裂、心尖穿孔、乳头肌腱索损伤、心室破裂、夹层、冠脉遮挡等情况时,可使用ECMO/CPB作为抢救循环崩溃的主要方法,用以辅助完成TAVR手术。谈到如何减少球扩和放瓣时循环崩溃的问题时,尚教授分享了自己的手术经验:早期识别高风险患者可使TAVR期间选择性使用ECMO/CPB合理化;在未预扩时(或首次预扩后)尽量预装瓣膜备用;低血压时积极的药物管理,大部分循环崩溃都可以消灭在萌芽状态;球扩及放瓣操作过程中的循环崩溃重点在预防措施和技术性调整;球扩后循环崩溃,建议植入瓣膜后循环支持和复苏,更有机会抢救成功。最后尚教授强调,无论何时发生循环崩溃,抢救时均需尽快确认原因!

无论是多学科合作,还是多技术“护航”,最终目的都是为了让患者获得更好的预后、拥有更高质量的生活。相信随着器械等技术的持续进步,各中心心脏团队的不断成熟,即便是高危患者,也能够获得更好、更安全的TAVR治疗。

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