植入器械课程:第二讲 如何提高CRT反应率?

2016-02-29 19:00:00~2016-02-29 20:30:00

       一系列大规模临床试验证实,心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)对改善心力衰竭患者症状,降低发病率和死亡率疗效卓越,是目前心衰患者药物治疗的最佳补充。

       绝大多数的研究结果显示,CRT术后无反应者比例约为20-30%。原因主要包括以下几方面:患者选择不恰当;左室导线位置不理想;陈旧性心梗造成大面积瘢痕;双室起搏比例较低;不恰当的AV和VV间期等。尽可能地提高CRT的临床疗效和反应率,是当前CRT面临的一个重大的亟待解决的问题。

       本期中国医师协会心律学专业委员会继续围绕“植入器械”这一热点话题,将于2016年2月29日由阜外心血管病医院陈柯萍教授带来如何提高CRT反应率?精彩培训,欢迎广大同仁届时观看互动!

专家介绍
  要点总结:心脏再同步治疗(CRT)通过顺序起搏心房、左心室和右心室,纠正心脏原有的机械收缩失同步,是心力衰竭患者药物治疗的最佳补充。CARE-HF、COMPANION、MADIT CRT等大规模临床研究均证实CRT治疗有效,可降低死亡率,但临床上仍有约1/3的患者不能从CRT中获益。
CRT无反应的常见原因按手术进程可分为:
术前 患者选择不恰当。
术中 左室导线位置不理想。
术后 不恰当的AV和VV间期、双室起搏比例较低、未能优化药物治疗。
提高CRT反应率方法:
术前 (1)选择合适的适应证:QRS>150ms,LBBB,女性,非缺血性心肌病;(2)关注影响CRT反应的因素:房颤、疤痕负荷、心腔大小、右心功能、肺动脉高压、肾功能。
术中 合理利用工具、将左室导线放置合适靶静脉:(1)避免放置心尖部、疤痕区;(2)避免膈神经刺激。
术后 (1)AV和VV间期优化:心电法和超声法;(2)提高双室起搏比例90%以上;(3)优化药物治疗。
 
精彩问答:
1.用户[116.5.162.73]: 植入CRT后,优化参数是不是以QRS波越窄越好?
  陈柯萍教授:CRT纠正心脏收缩失同步是通过电不同步来纠正机械不同步,电不同步性的指标就是QRS波宽度。因此,优化参数时,如果是采用心电法,QRS波越窄越好;如果采用超声优化,需要兼顾超声指标。理论上,QRS波越窄,电同步性越好,机械同步性也越好。
 
2.谷云飞(洛阳市中心医院): CRT植入后心衰改善,心脏缩小,如何考虑更换时的降级问题?
  陈柯萍教授:这个问题我们曾经在学术会议中经过了多次辩论,即如果患者植入CRT-D,在更换时,患者的心功能得到明显改善,心腔缩小,射血分数(EF)值改善,不再符合一级预防的适应证,这时是否要降级为CRT-P。
  这个问题没有绝对的答案。一方面,EF值得到改善,不再符合ICD一级预防标准,降级为CRT-P后,费用降低,患者获益;但是降级后,处理导线残端时可能增加感染风险。另一方面,尽管EF值得到改善,室性心律失常发作导致猝死风险降低,但EF值不是唯一预测猝死的指标,并不代表没有风险。患者更换前存在放电、存在室性心律失常风险,更换时考虑不降级。CRT植入后疗效是否持续,更换前状态是否稳定均需要纳入考虑范围。临床上需要综合疗效持续性、并发症、费用多方面考虑。
 
3.用户[222.89.251.135]: 对于CRT无反应者,有必要马上更换MPP,还是等到没有电的时候再换?
  陈柯萍教授:首先要明确患者CRT无反应的原因。可以通过术后优化AV、VV间期;双心室起搏比例提高;药物治疗等方法优化。如果在此基础上,CRT仍然无反应,在患者经济条件允许的情况下,可以考虑积极进行更换治疗,重新放置左室导线、更换MPP。但是更换MPP,涉及到需要更换整个装置,对患者来说,经济负担较大,在此情况下,可以考虑仅放置左室导线到静脉上。在已经没有电和电量即将耗尽的情况下,需积极进行MPP更换。
 
4.用户[14.215.32.95]:目前比较主流的界定CRT反应的指标是什么呢?
  陈柯萍教授:目前为止,尚没有CRT反应非常规范、统一的标准。临床上,心功能、EF值、左室收缩末容积的改善,目前均可作为有反应的定义。左室收缩末容积降低10%-15%是临床上比较常用的CRT反应指标。
 
5.用户[112.17.242.226]:CRT起搏位点需要随着心脏逆重构而优化改变么?
  陈柯萍教授:不同情况下,AV、VV间期的优化设置不同。目前,患者如果在随访过程中有反应,EF值明显改善,疗效显著,则不一定需要进行AV、VV间期优化。 只有在无反应时,才需要积极进行AV、VV间期优化。
 
6.用户[183.160.178.26]:陈教授,请问对于房颤的病人而言,如何提高CRT的疗效?
  陈柯萍教授:这个问题在临床上比较常见,需要从两部分考虑:(1)阵发性房颤患者,需要积极进行抗心律失常药物治疗。临床上,常用胺碘酮预防房颤发生;房颤发生后,常用β受体阻滞药减慢心室率;药物治疗效果不好时,可以考虑行射频消融维持窦性心律,预防房颤复发;(2)持续性房颤患者,如果药物治疗控制室率效果不理想,可进行房室结消融来达到100%双室起搏,这是国外常用的治疗方法。
 
7.用户[123.139.113.35]说:陈教授,完右的病人对CRT有反应的百分率大致为多少?
  陈柯萍教授:近期临床研究亚组分析比较表明,左束支传导阻滞明显优于右束支传导阻滞。对于完全性右束支阻滞患者,当QRS>150ms,认为CRT反应良好;当120ms<QRS<150ms,认为CRT疗效不够好。左室导线在左心室植入,理论基础是左心室激动传导阻滞延迟,因此将电极位置放在左心室。右束支传导阻滞,最晚的激动部分并不在左室,理论上讲,左室电极放置在左室侧后壁,对右束支阻滞患者效果不理想。从临床研究来说,非左束支传导阻滞是CRT反应率不高的明显因素。所以临床上积极推荐左束支传导,非左束支病人,要求QRS>150ms。
 
8.用户[223.104.14.18]说:您好,陈教授,曾植入一例左室四极CRTD,术后QRS波宽度从180缩短至160,病人症状有改善,但是心电图上表现不明显,是否是室内不同步造成?还是植入部位不佳?
  陈柯萍教授:CRT通过纠正心电不同步,实现纠正心脏原有的机械收缩不同步达到治疗效果,即心电不同步与机械不同步有很大相关性。植入CRT后,QRS缩短,EF值、心功能得到改善。但是,临床上部分患者植入CRT后,电不同步性改善不明显,但是机械收缩得到了很好改善。所以,电不同步与机械不同步并不完全一致。对于这例患者,如果EF值、心功能得到明显改善,QRS波宽度在180-160之间,未明显改善,并不能说明CRT无反应。如果需要明确是否是室内不同步,可以采用多普勒超声诊断,CRT优化后,是否还有左室内不同步存在。如果超声评估存在左室内不同步,可能是由于导线植入位置等原因;如果室内同步性良好,不要仅依赖QRS波宽度。QRS波宽度测量时间也是一个影响因素,术后QRS波有可能偏宽,有可能将脉冲延迟增加进去。
 
9.用户[123.139.113.35]:陈教授,我遇到过好几个患者,植入CRT短期内反应率特别好,但过了一段时间,,在药物和程控参数都没有改变的情况下,心衰又加重了。可能是什么原因导致的呢?如何避免这种情况的发生? 
  陈柯萍教授:临床上确实有这种病例,最大原因可能是患者有加重心衰的诱因存在,避免诱因。CRT纠正了电不同步性,但是很多患者基础心脏疾病仍然存在,病情可能出现反复。但是这种情况不太常见,如果出现好几位患者,需要观察患者平时服药量、饮水量、运动量的控制,是否存在缺血、心律失常、房颤发生等。
 
10.用户[116.231.127.143]:陈教授,您好!CRT的右室心尖部起搏或间隔部起搏对CRT反应率有关吗?需要参考左室电极位置吗?
  陈柯萍教授:CRT右室电极位置常规放置在右室心尖部,但事实上,在国外许多大中心右室电极常规放置在右室间隔部。目前没有大规模研究比较这两组不同位置对CRT反应率的差异,国内有研究证明CRT放置在心尖部和间隔部没有明显差异,但是如果从患者个体化治疗来考虑,左室起搏放置在心尖部,如果右室再同样放置在心尖部,两处电极距离较近,会影响CRT疗效,此时可考虑放置在右室间隔部,CRT无反应的发生率可能会降低,理论上说疗效可能会更好。
 
11.用户[ 61.183.252.183 ]说:对于具有心室同步化治疗指征的HF患者,如何决定采用CRT-P治疗,还是采用CRT- D治疗?
  陈柯萍教授:目前指南中,当符合适应证时,推荐植入CRT-P或CRT-D。临床中,患者EF值≤35%时,均为ICD一类适应证,理论上,所有患者均可植入CRT-D。考虑CRT-P,主要出于CRT-D存在以下问题:术后不适当放电、医疗费用、术后并发症发生率等。除去以上因素,纽约心功能分级Ⅰ、Ⅱ级患者,更倾向于CRT-D植入;Ⅲ、Ⅳ级患者,临床未发生室性心律失常和高危因素,可以考虑选择CRT-P;对于Ⅳ级患者,心功能状况不佳,更倾向于选择CRT-P。患者BMI较低情况,更倾向于选择CRT-P。以上因素不是绝对的,更需要考虑患者的心功能程度。

12.用户[27.27.30.253]说:如果左室电极植入失败,能否采用右室间隔部位起搏来代替CRT。谢谢!
  陈柯萍教授:早期有医生采用过这种方法,目前不主张。已有研究证实,右室双部位起搏对改善患者心功能疗效不明显。目前,左室电极植入失败,不考虑右室双部位起搏,可以考虑由更有临床经验的中心、医生来进行手术操作;如由于患者本身血管结构问题,可考虑心外膜电极植入,因为心外膜电极植入可以非常直观地把左室电极放置在左室高壁,术后疗效良好。
 
13.用户[210.78.141.68]: 对于预防感染有哪些要点,器械的选择影响大吗?
  陈柯萍教授:CRT术后感染是临床比较棘手的问题。影响感染的因素主要有:患者本身身体状态;器械选择;手术时间等。器械选择非常重要,CRT-D感染风险较高;手术时间也非常重要,手术时间长的患者,CRT反应率低、囊袋感染发生率高。
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