植入器械课程：第四讲心衰合并房颤—

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植入器械课程：第四讲心衰合并房颤——射频消融与CRT的抉择

2016-04-15 19:00:00~2016-04-15 20:30:00

心衰和房颤作为两种常见的心血管疾病往往共存，其最佳治疗方法目前尚不能明确。目前完成的一些临床研究证实了非药物治疗措施包括射频消融和CRT对心衰合并房颤患者近期心室功能，生活质量的改善有显著的疗效。

导管射频消融是心衰合并房颤的一项有前景的治疗措施，随着房颤导管消融技术的不断发展，通过改进消融技术，简化操作，提高成功率，降低并发症，减少治疗费用，射频消融可望成为心衰合并房颤的一线治疗。多项研究证实了CRT在心衰合并房颤患者治疗中的疗效和安全性，房颤患者可以从CRT治疗中得到与窦性心律患者相类似的益处。

心衰合并房颤，射频消融与CRT治疗究竟孰优孰劣？

本期中国医师协会心律学专业委员会继续围绕“植入器械”这一热点话题，将于2016年4月15日由新疆医科大学第一附属医院汤宝鹏教授带来“心衰合并房颤——射频消融与CRT的抉择“精彩培训，欢迎广大同仁届时观看互动！

专家介绍

汤宝鹏

新疆医科大学第一附属医院

主任医师，教授，博士生导师，现任新疆医科大学第一附属医院副院长，国家心血管病中心第一、二届专家委员会委员，中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员，国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会副主任委员，《中华心律失常杂志》副总编。美国、欧洲心脏及心脏节律协会专家会员（FELLOW）。

1．用户[123.139.66.215]：汤教授您好：心衰的房颤患者，消融时机如何选择？植入CRT时即消融吗，还是植入后控制不住心室率再消融？谢谢！

　　汤宝鹏教授：这个问题就是我们刚才提到的心衰合并房颤患者，到底是做房颤消融维持窦律还是做房室结消融+CRT。消融时机的选择很重要：首先，要观察心衰合并房颤患者进行系统、规范的药物治疗后心衰症状是否有改善。如果心衰症状改善，房颤没有自行终止，消融治疗是需要考虑的。其次，如果心衰患者左室射血分数在40%左右、心脏没有扩大或扩大不明显，此时应选择导管消融，维持窦律机率较高。需要注意：左房内径是否＜50mm，左室舒张末期内径是否＜60 mm，QRS波宽度等，都是判断心衰合并房颤患者是否进行导管消融来维持窦律的因素。

另外，植入CRT后心室率没有得到有效控制时，有两个治疗策略：(1)通过药物控制、起搏参数改变维持高的双室起搏比例。(2)如果药物控制、起搏常规参数调整策略不能有效控制心室率，患者对CRT无反应，需要选择房室结消融。不仅可以有效改善CRT无反应性，也可以改善总体的心血管死亡率。但是这种消融方式会带来永久伤害，且此类患者需要长期依靠起搏维持生命，所以房室结消融策略的选择需要慎重考虑。

2．用户[123.139.66.215]：汤教授，心衰合并房颤患者，CRT加射频消融后，用什么样的药物治疗策略更好？

　　汤宝鹏教授：需要考虑患者术后窦律是否恢复。如果窦律恢复，采用常规慢性心衰的药物策略即ACEI，β-受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂的结合。可以选择两种药物来控制窦律，一种是β-受体阻滞剂，另一种是伊伐布雷定。如果术后没有恢复窦律，仍然存在房颤症状，这时应该用胺碘酮、β-受体阻滞剂、伊布利特，索他洛尔等药物。有的患者也可以采用地高辛联合β-受体阻滞剂控制患者心室率；另外在心功能不是很差的时候，也可以考虑使用二氢吡啶类钙拮抗剂。临床上需根据患者的具体情况来选择具体药物。

3.wf1609：汤院长您好：请问CHF合并持续性AF时，有CRT植入适应证，放心房电极吗？仅作双心室起搏吗？

　　汤宝鹏教授：房颤患者房室不同步时，射血分数会降低20%～25%。我的建议是CHF合并持续性AF患者在植入CRT后，很多患者会恢复窦律。如果在心房放入感知电极，就可以感知房室同步，而房室同步在心脏的射血分数和心衰治疗中起到非常重要作用。如果患者没有进行射频消融手术，放入心房电极，期待和双心室起搏结合，起到一个很好的疗效，可以恢复窦律。即使没有起到作用，也可以把心房电极关闭，仅用双心室起搏治疗，为以后储备。在不影响患者生活质量、经济状况的前提下，加放心房电极其实对患者来说并没有太大伤害，可以考虑。

4.王普菊[河南省胸科医院]：房颤合并心衰的患者植入CRT，选择起搏的模式是VVI还是VVT？

　　汤宝鹏教授：这里最重要的问题是需要确认VVI和VVT在起搏中到底是起触发作用还是抑制作用。我们其实希望实现完全的心室夺获，在完全心室夺获情况下，维持很高的双心室起搏比例非常重要。VVI会存在一个问题：在自身夺获后，起搏识别不会发生脉冲来夺获心室，这样就失去了双心室起搏本身原有的起搏比例。换成VVT后，触发作用产生，感知自身心室电位之前，先触发一个起搏脉冲，这样就能保证一个很好的双心室起搏比例。

5．用户[113.200.85.243]：汤教授您好，我们有个病人左束支，间歇房颤，EF值30%，心室率通过倍他洛克可以控制在60-70次/分，可否植入CRT？然后把低限频率调整到75次/分，保证起搏比例？谢谢？

　　汤宝鹏教授：这是一个非常好的病例。首先患者的EF值小于35%，同时是左束支传导阻滞，QRS波宽度＞130ms，是ⅠA类的推荐，所以植入CRT是没有问题的。心室率通过服用倍他洛克可以控制在60～70次/分是非常重要的一个条件。这种患者需要通过ACEI、β-受体阻滞剂，甚至加入醛固酮拮抗剂联合治疗。我们需要观察双心室起搏的控制率是否达到或接近100%，如果是，那么药物治疗效果已经达到；如果没有，可以通过房颤消融或药物联合治疗两种方法。这里我们推荐选择药物的联合治疗方法。

在所有临床研究中发现，心率快慢和终点事件有明确的相关性：心率越快，终点死亡事件越高。75次/分几乎可以看作是临界点。心率大于75次/分，会导致终点事件的进一步发生，尤其是死亡事件。所以我们把低限频率调整到75次/分以保证起搏比例，这是一个非常不可取的做法，因为心率加快，会导致终点事件增加，死亡机率上升。还有一种方式，EF值小于35%，左房内径小于50mm，左心室舒张末内径小于60mm的情况下，也可以尝试做房颤消融术来恢复窦律，如果成功，效果会更好。如果不成功，再进行CRT的植入也是可取的方式。

6．用户[113.200.85.243]：汤教授您好，房颤射频消融的复发率高吗？相比之下，消融房室结+CRT会不会更稳妥？

　　汤宝鹏教授：这是一个非常好的问题。我们知道在心衰患者中进行房颤射频消融恢复窦性节律的样本例数非常少，进行CRT研究也不多。从目前可采用的资料分析，这项技术是有效的，而且它在维持窦律方面的比例接近70%。常规的、符合指南的房颤射频消融手术维持窦律的成功率在70%～80%。不同的策略，不同中心所报道的比例不一样。患者的病情、医生的手术技巧、采取的手术策略都是非常相关的。对于消融经验非常丰富的房颤中心，对不同的房颤患者采取不同消融策略时，复发率较低、成功率较高。此外，因为我们观察的时间比较短，而心衰合并房颤射频消融手术随访时间只有一年，采取的观察方式只是心电图的记录，可能发生的无症状性的房颤可能被忽视，这样就高估了房颤射频消融手术的成功率，这也是我们需要面对的事实。

房室结消融+CRT是相对稳妥的方式。虽然房颤射频消融术、房室结消融+CRT治疗最终都会对临床终点事件有所改善，但如果要维持窦律更优，房室结消融+CRT需要放到次要选择的方案。

7．用户[123.233.223.229]：汤教授您好，请问是先进行消融还是先植入CRT？

　　汤宝鹏教授：对心衰合并房颤的患者，既有CRT手术指征也有房颤消融指征。在这种方式的选择里，首先考虑患者对起搏是否有依赖。如果是没有依赖的患者，且左心房及左室舒末径也不是很大，射血分数很低，QRS波很窄，这样的患者肯定选择消融手术恢复窦律。如果无法实现，再采取房室消融+CRT。植入后观察患者的双室起搏的比例。如果药物控制效果好，则不考虑房室结的消融；如果药物控制不好，需要考虑房室结消融来达到几乎100%的双室起搏比例，使心衰合并房颤患者从CRT中得到最大的存活率。

8．阿朱[山西省人民医院]：汤教授您好，我有一个病人，房颤。EF值低。QRS波不宽，患者有室速，目前考虑植入单腔ICD；但患者平时心率慢40-50次，担心用药后会导致右室起搏过多而加重心衰。是否建议植入CRT？或者单腔ICD将心室除颤电极置于间隔部以免加重心衰？想听您的建议？

　　汤宝鹏教授：是否植入CRT需要从以下几方面考虑：观察室速是否是稳定的、单行性室速。如果每次发作都是单行性室速，就可以考虑先进行室速消融。(2)EF值＜35%的房颤合并心衰患者，符合CRT植入指征。但如果该患者平时心率较慢，在40～50次，需要看总体的心率情况。如果心率过慢只是偶尔出现，这种患者对起搏就是不依赖的，对这种患者单腔植入ICD是可取的。再通过药物控制心室率避免房颤导致的起搏器误识别和误放电事件，因为误放电会加重心衰。但如果患者长期、大部分时间心率是40-50次，那说明患者平时在没有药物干预的情况下对起搏是依赖的，EF值低，此时不管QRS波宽或者不宽，这时选择CRTD是非常好的方式。选择CRTD后我们需要考虑两个问题：心功能改善后室速是否再发。如果再发，药物控制也能起到作用就不考虑消融治疗；如果通过CRTD植入后室速仍在发作，甚至触发了电风暴的事件，需考虑在CRTD的基础上再进行室速的射频消融。

后面一个问题，将心室除颤电极置于间隔部位。如果是通过心室起搏，对心功能的损害要低于右心室的起搏，但现在还没有大量的样本证实在改善心衰方面间隔起搏要优于或等同于双室起搏。另外还有一个问题：心室电极ICD置于间隔部后，其除颤的面积相对减少，除颤的有效性就会有所下降。以上仅供参考。

9．用户[223.104.11.122]：汤教授您好！目前射频消融作为一种治疗手段应用非常广泛，但冷冻消融也在广泛应用，有学者认为对于冷冻消融研究不像热消融研究的深入，比如到一定温度会破坏神经，一定温度会使蛋白质变性等。对这种问题，您怎么看？

　　汤宝鹏教授：冷冻消融和我们现在用的热消融，包括现在改进的压力导管消融，对房颤近期和远期的维持窦律的成功了都是相似的。尤其是二代冷冻球囊问世后，它消融的面积更大，更有利于肺静脉电位传导的阻断。目前为止，冷冻导管消融仅局限于阵发性的房颤，即肺静脉来源触发性的房颤治疗。对一些非肺静脉触发的房颤，包括慢性房颤需要进行一些顶部线、峡部线的消融及基质的改良，冷冻消融就会有它的局限性，适合采用导管消融。

另外，冷冻消融的研究不像热消融的研究那么深入。目前热消融已持续了很多年，对热能量、组织的损伤、蛋白变性、神经损伤的恢复性都有很深入的研究。而冷冻消融在临床的应用时间相对较短，它的资料还需要进一步收集。其对神经的损伤相对较大，但其可复性会显得更多，两者之间各有利弊。

10．Doctor：汤教授晚上好，我这里有一例CRTD患者，植入后继发房颤，室率控制不理想，双室起搏比例不到70%，考虑对患者进行房室结消融，需要注意哪些问题，做消融时起搏器参数设置有什么要求？

　　汤宝鹏教授：其实这个病例就是我们所说的，对心衰合并房颤患者植入CRTD后，心室起搏比例比较低，只有不到70%，即使用了非常合理的药物治疗策略仍不理想。此时需要选择房室结消融，这样几乎不用任何药物能让双室起搏比例接近或达到100%。

消融过程中，其实我们完全不必担心消融热能量会对起搏电极或起搏器有损伤，只需避开起搏电极本身的植入位置、避免对起搏电极直接贴靠，就不会有太多损伤。热效应对起搏本身并没有什么影响。起搏器参数考虑基本的参数设置即可。

11．用户[223.104.27.75]：请教汤院长一个问题，房颤伴慢心室率的病人，心室率低于60，能不能不用房室结消融，直接CRT？

　　汤宝鹏教授：这种需要我们诊断患者是否具有非常明确的心衰症状。首先患者必须是心衰合并房颤，另外需考虑：EF值是否低于35%；如果EF值不低于35%就要考虑其对起搏器是否依赖。如果依赖起搏器的话，我们会植入CRT。在CRT植入过程中我们需要观察起搏比例来决定是否用房室结消融。

12．用户[223.104.5.201]：请问左房大小，房间传导的延迟会不会对疗效有影响？

　　汤宝鹏教授：我们看到在CRT的反应方面，目前来说并没有涉及到房间传导的延迟对CRT有反应性和无反应性的评价。左室舒张末期内径过大和左房过大都可能会影响它的疗效，但目前并没有关于CRT左房大小对最终反应事件的单独研究。但是从一些随机对照研究发现左房大小有可能会影响患者最终的愈后。

13．魏智：汤院长，请问心衰合并房颤患者，是先行CRT再择期房室结消融？还是一台手术同时进行呢？谢谢！

　　汤宝鹏教授：房室结消融有其本身的可依赖性和可取性。我们尽量保证CRT植入后双室起搏比例达到100%，如果达不到，我们再考虑房室结消融。所以一台手术同时进行这种可能性我认为是不可取的。

14．Ray：汤教授您好，对于预期双室起搏比例无法达到90%的CRT患者是否可以考虑常规进行房室结消融手术？

　　汤宝鹏教授：我们做动态心电图时，如果患者进行过有效的药物治疗如β-受体阻滞剂或我们提到的非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮，这种治疗都不能使双室起搏比例达到90%以上，已经植入CRT，那就可以考虑做房室结消融手术，前期条件是必须对病人经过了充分的评估。

15．用户[42.92.182.84]：汤院长您好！请问对于合并有AF的心衰患者考虑行射频消融与CRT植入术，先进行哪一步比较好？为什么？谢谢！

　　汤宝鹏教授：这个问题在前面已做了回答，如果这位患者的心房容积不大，左室舒张末期内径也不大，射血分数也不是非常低，而且患者在药物治疗的过程中心衰状况并没有进一步恶化，这都是心衰合并房颤患者进行肺静脉隔离恢复窦律的非常好的预测因素。如果是这种情况，我个人建议先行房颤的消融治疗，如果没有维持很好的窦律，合并宽QRS波同时EF值小于35%，这时建议做CRT植入手术。

16．魏智：汤院长，请问房颤患者植入CRT是否还有必要植入心房电极？对CRTD的SVT鉴别诊断有帮助吗？谢谢！

　　汤宝鹏教授：植入CRT时，部分患者在随后的观察中恢复了窦性节律，恢复后心房电极在心房里可以感知心房事件，这样就对SVT有很好的甄别作用。另外，对心衰患者房室同步是非常重要的。我个人建议这种患者应该植入心房电极。针对房颤患者，可以先把电极关闭不让它发生作用，等恢复窦性节律后再开启心房电极的功能。

17．用户[112.96.109.95]：汤教授，请问AF合并心衰患者在行CRT器械植入时，是否更推荐使用CRTD？

　　汤宝鹏教授：其实我们对所有EF值小于35%的心衰患者，都主张使用CRTD，因为CRTD与CRTP相比，在减少总体死亡率方面是有优势的。

18．用户[36.49.185.32]：汤院长您好！我想问一下，消融后VVI频率有要求吗？

　　汤宝鹏教授：这个频率要根据患者的情况。如果患者耐受50次心跳，我们把最低频设定为50；患者能接受60就设定为60。房室结消融后患者的心跳会比较慢，一般50～60次/s，频率应该高于它自身的节律来保证双室起搏。

19．Ray：汤院长，房颤患者如果消融房室结后，EF值略有降低，是否即可直接进行CRT治疗？

　　汤宝鹏教授：房颤患者不会直接进行房室结消融，房室结消融一定是心室率控制非常不理想情况下无奈的一个选择，尤其是心衰EF值低的时候。前提条件是这位患者需要有CRT的植入指征。

20．用户[61.135.212.175]：汤教授您好，一个患者CRT植入后3年多发生了房颤，消融后一年又出现房颤，目前患者本人对房颤并无不适，这种情况应该如何处理？CRT对患者的疗效也达不到预期。

　　汤宝鹏教授：如果当时该患者房颤消融肺静脉隔离是完整的，我们不主张一年以后再做二次的消融手术。现在患者的房颤是没有症状的，我们需要看双室起搏比例是否达到100%，如果达到预期，我们不做进一步处理；如果没有达到预期，药物治疗也不能解决问题的话，就需要进一步的房室结消融使患者的双室起搏提高接近100%。

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