植入器械课程：第六讲 年轻人植入ICD的适应证、挑战和随访
2016-06-20 19:00:00~2016-06-20 20:30:00
介绍
心脏性猝死（SCD）是心血管病领域面临的严重挑战。大多数SCD的直接原因是室颤，由于其发作的突然性，难以预先发现性。多年临床经验证实：植入型心脏复律除颤器（ICD）能够针对室速或室颤准确识别、有效转复或除颤。无论在SCD二级预防还是一级预防，ICD都能显著降低死亡率、提高生存率，因而得到了广泛应用。
在SCD的预防中，年轻人群体有其特殊性。作为一个比较特殊的群体，其猝死的预防有其特有的挑战：年轻人植入器械的并发症高于普通人群；活动量远大于老年人，更容易发生电极脱位、穿孔等；年轻人猝死原因目前尚无特效药物治疗，更需要长时间ICD保护，这对ICD寿命提出更高的要求。如何及时发现年轻人中的高危群体？如何把握年轻人ICD的植入适应证和随访原则？……
本期中国医师协会心律学专业委员会继续围绕“植入器械”这一热点话题，将于2016年6月20日由中山大学孙逸仙纪念医院王景峰教授带来“年轻人植入ICD的适应证、挑战和随访”精彩培训，欢迎广大同仁届时观看互动！
专家介绍
中山大学孙逸仙纪念医院
教授、主任医师、医学博士、博士生导师，中山大学首届名医，国务院特殊津贴专家。现任中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科主任。担任中华医学会心电生理和起搏分会候任主任委员、国家心律失常介入技术医疗质量控制中心专家委员会副主任委员、中国房颤中心联盟副主席、中国医师协会心律学专业委员会常务委员、广东省医学会心血管病学分会主任委员、广东省医师协会副会长、国家心血管病中心专家委员会委员、美国心律学会委员(FHRS)、《中华心律失常学杂志》副总编辑等。
1.用户[223.104.169.11]: 请问患者装了ICD以后没有放过电，电池耗竭时是否要更换？
王景峰教授：有临床研究证实，植入ICD后五年内有放电治疗的患者约占30%，而另外60%～70%的患者植入ICD后五年、甚至十年内从未放过电。有些专家认为这种情况可以不用更换，直接取出即可。
当然，这必须要根据患者的情况。如果患者属于二级预防适应症，更换是必要的，因为一次放电就有可能直接危及患者生命；如果患者在更换ICD时仍符合一级预防适应症，我认为应该更换。大家知道，一级预防的标准主要是根据患者的射血分数（EF）值来确定的，EF值较低的患者死亡原因主要是心脏性猝死（SCD）和心力衰竭加重，其中SCD占50%以上。如果患者通过治疗后心功能恢复正常或接近正常，EF值大于40%～45%，患者经济条件允许的情况下，可以更换ICD；如果患者有强烈意愿不再植入，也可以考虑不更换，但必须要把到期的ICD取出。
2.用户[112.96.173.73]: 王教授，ICD植入后，电解质的摄入需要注意什么吗？
王景峰教授：ICD植入后，电解质的摄入最主要是注意平衡，尤其需要注意低钾情况。钾、钙、镁的代谢异常都会导致心律失常，因此保持水电酸碱平衡就显得尤为重要。
3.用户[211.100.3.192]: 目前在我国，ICD是否可用于SCD一级预防？所面临的问题有哪些？
王景峰教授：目前在我国ICD用于SCD一级预防已经很常见了。2015年刚报告的中国ICD植入构成中，一级预防的比例已经超过50%，我们目前还是比较注重一级预防的。中国人口数量是美国人口的4倍，2015年，我国ICD年植入量为2700台，相比之下，美国年植入量为24万台。美国ICD一级预防占比70%～80%。可以看出，我们与发达国家之间的差距还很大。
面临的问题主要有：(1)作为医生来说，要进一步普及ICD植入的适应证；(2)患者和患者家属的观念教育；(3)经济条件的限制。从我的体会来说，经济的影响是相对小的，我院的冠心病患者只要符合一级预防，我们会细心深入地通过讲解，告知患者ICD在预防心脏性猝死方面的效果，很多患者就会认真考虑或接受ICD的治疗。
4.用户[112.96.109.56]: ICD植入后的静脉血栓问题是否需要关注？是否需要服药？
王景峰教授：这个问题很常见。不光是ICD植入，起搏器植入后，有时也会碰到静脉血栓的形成。这在临床上需要注意几个方面：(1)植入后不要过分强调制动。有些术者担心如果活动过多会造成电极移位，其实不然，造成电极移位最主要的原因是固定不够。在我们医院，不管是植入ICD、起搏器，还是CRT或者CRTD，植入后沙袋压迫6小时后就可以下床活动，也可以做植入上肢的自由活动，需要注意不要过分上抬植入一侧的上肢即可；(2)一旦出现血栓，可以用常规抗凝治疗，当然要注意出血风险。
5.用户[123.149.69.76]: ICD导线10年故障率20%，那么更换时是否建议直接将导线更换？
王景峰教授：如果在更换ICD时，检测电极时表现为：(1)起搏阈值好；(2)感知R波高度好；(3)阻抗好；(4)高压阻抗在正常范围内，这就说明电极的完整性和性能都比较好，其实就可以继续使用，不用着急更换或者拔出电极。
6.用户[117.136.79.4]: ICD植入会影响结婚和生育吗？
王景峰教授：这方面临床研究不多，理论上来说是不影响的，如同植入起搏器一样，一般不会影响我们的日常活动。但在女性妊娠方面可能会存在一些问题，需要引起我们的关注。比如女性在怀孕期间，尤其是在胎儿五六个月或濒临生产时发现ICD放电，这个放电本来是针对母亲的室速室颤，但对胎儿的影响是无法确认的，这确实需要冒一定的风险。
7.用户[112.96.164.62]:王教授，您的中心对年轻人植入ICD后是不是不建议驾驶？
王景峰教授：是的，我们的建议是尽量不要有驾驶行为。因为植入ICD后在放电之前，有些患者仍会出现不适症状，尤其是在高速上驾驶有一定的风险。
8.用户[117.136.79.4]:植入ICD后如何预防感染呢？
王景峰教授：ICD植入和其他器械植入一样，预防感染显得尤为重要。在我们中心，我的要求非常严格，尤其是植入器械的患者，术中严格无菌操作，尽量缩短手术时间——是预防感染的重要手段。术后三天使用抗生素只是辅助方面。
9.用户[117.136.79.4] Brugada患者频繁放电是否推荐射频消融呢？
王景峰教授：针对Brugada患者，射频消融治疗是一个方面。如果患者频繁放电我们称为电风暴，如果电风暴患者药物治疗仍然无效，可以考虑射频消融治疗。其实射频消融不能完全杜绝放电，但至少可以减少放电，所以可以作为一个重要的补充手段。
10.用户[117.136.79.4]: 王教授，您好！ICD是单腔的好还是双腔的好呢？
王景峰教授：单腔ICD寿命比较长，双腔ICD次之。年轻人植入时，越年轻的患者我们尽可能简单，单腔ICD从寿命和并发症产生来说应该是比较好的选择。当然双腔也有双腔的好处，如果患者同时存在心动过缓，双腔ICD可以提供心率支持；另一方面对减少误放电尤其是室上速、房颤、房扑所引起的误放电，双腔是优于单腔的。
11.用户[112.96.173.73]:ICD导线推荐放在心室哪个位置呢？
王景峰教授：有些专家尝试将ICD导线放在右室流出道或室间隔部，这些位置都是可以的，目前常规仍然多放在右心室尖——这个位置是最可靠的。随着技术的进步，室间隔及流出道位置也相对比较稳定，看个人的习惯吧，目前临床上绝大多数还是放在右心室的心尖处。
12.用户[123.149.69.76]:王教授，除颤电极的导线对三尖瓣的影响有多大？
王景峰教授：所有的器械植入只要是通过三尖瓣的，包括起搏电极和除颤电极都有导致三尖瓣关闭不全的可能（程度不同）。我们曾遇到一位患者植入ICD电极后由原来的中度的三尖瓣关闭不全变成重度。所以在进行ICD植入前一定要观察三尖瓣的返流程度，如果患者有中重度以上的三尖瓣关闭不全，植入时就要很小心，尤其是植入时一定要非常顺利地通过正常位置进入，不要穿过和损伤三尖瓣，更不要损伤三尖瓣的辅助装置，一旦损伤就会更加加重对三尖瓣关闭不全的影响。
13.用户[117.136.79.4]: 这些疾病有很多有家族聚集史，相关的家族史如何确定呢？
王景峰教授：这个是遗传学方面的问题。如果是相对年轻一点的患者，有不明原因的晕厥，即使不能确定是否是心脏原因，我们也都会先追溯家族病史。在我们中心大概有二十多个遗传家族病史情况：其中肥厚型心肌病最多，Brugada次之，长QT间期也有。
14.用户[112.96.164.62]: 谢谢王教授，另外请问如果患者年轻，植入心房电极是否也推荐使用螺旋电极，以便以后需要拨除？
王景峰教授：如果有可能，目前所有的植入器械我们都推荐主动固定电极，主动固定电极在国外的应用基本是100%。2004年，我在美国Stanford Medical Center（斯坦福医学心脏中心）学习交流，当时他们所有的电极包括心脏起搏、 ICD、右心房、右心室等全都是主动固定电极，正是便于以后拔除。我们现在植入器械后不应该只想着植入，也应该考虑拔除的问题。主动固定的电极确实在电极拔除方面带来很大的便利，随着现在植入量的增多，势必拔除电极的比例也会更高，所以我们强烈推荐使用主动固定电极。
15.用户[117.136.79.4]: 左侧静脉闭塞导致右侧植入ICD，需要注意什么呢？
王景峰教授：左侧静脉闭塞或左上腔，这些问题确实是我们遇到过的。根据除极的电极向量，我们还是推荐脉冲发生器尽量植入在左上胸，如果左侧静脉闭塞或左上腔，可以从右锁骨下植入后通过隧道拉到左侧，这也是我们曾用过的方法。当然植入右侧也可以有效除颤，但相对来说左侧效果会更好一些。
16.用户[117.136.41.67]:王教授，您好。请问因左侧静脉问题导致需要从右侧植入ICD，需要注意什么问题？右侧植入的话除颤电极是否选择双线圈更有保障？另外如果右侧植入双线圈除颤电极是否存在除颤向量重叠的问题？如何解决？谢谢。
王景峰教授：确实是，如果仍然是右侧植入，脉冲发生器也放在右侧，那么SVC的线圈的作用就不是很大了，只用单线圈电极即可。我们仍然推荐通过隧道植入左上胸更好一些。
17.用户[123.149.69.76]:王教授，CRTD植入后EF提高，更换时需要降级为CRT吗？
王景峰教授：这是一个见仁见智的问题。我个人认为既然已经植入了CRTD，更换仍为CRTD。我们医院有一位这样的患者，植入CRT半年后， EF值由原来的30%升到45%；一年后升到50%，几乎正常；但一年半后猝死，EF值已是50%。后来调出死因是室颤导致。随着心功能的提高，猝死所贡献的死亡构成比可能会更高。临床研究发现：心功能分级Ⅱ、Ⅲ级，猝死所占百分比可能更高。所以此类患者前面已经植入了CRTD，且通过CRTD心功能已经改善，通过我们这里的一些临床病例，建议更换还是CRTD。
18.用户[223.104.169.11]:请问心衰的一级预防患者，对于CRTP和ICD，您会怎么选择，如果有经济限制的话？
王景峰教授：我们中心有一位患者诊断为扩张性心肌病（DCM），冠脉造影正常，QRS宽度150ms，EF值27%，到底应该是CRTP还是ICD？这位患者从来没有过晕厥，也没有近似晕厥，更没有发现过有恶性室性心律失常，只是多次由于心衰为首发和主要症状入院，最重要的是病人只能承受10万元左右的费用，所以我院多位专家讨论后主张植入CRTP。
其实这位患者植入CRTD是最好的选择，但选择CRTP是基于这两点考虑：(1)这位患者没有晕厥和晕厥先兆，也没有记录到室速这些高危情况；(2)这位患者以心衰为主要症状，而ICD主要预防猝死，对心衰本身没有改善作用，而CRTP有。这位患者会有像我们上面举例的风险，可能会因为心功能改善后猝死的危险仍在。如果有经济条件的话，最好植入CRTD，没有条件我们最终建议植入CRTP。
当然植入ICD也是合理的，需要根据患者的具体情况。如果这个患者有过黑朦甚至晕厥，我们就强烈建议植入ICD；如果患者QRS宽度不到150ms，只有120ms的话我可能倾向于ICD。
19.用户[112.96.164.62]:这个患者能否使用左室电极插入心房插口的双室起搏？
王景峰教授：这个问题应该是针对上面的问题的患者，其实是用双腔达到双心室起搏的目的。曾有大夫这样做：用双腔起搏器心房插口插入左室电极，心室插口插入右室电极。但我们需要知道，房室间期最短是30ms，心房在前面优先，一旦使用这个方法，就无法再采取其他优化程控的方法。如果患者需要右室优先，或者想再近一点，两者相差0～10ms，这些都是做不到的。
如果患者经济条件不允许，只能承受一个双腔起搏器的植入，这就可以作为一个尝试的方法。对此我可以提供另一个建议：单纯左心室起搏，使用双腔起搏器，植入一个左室电极，左室电极插入心室插头，然后植入心房电极，可以用单程左心室起搏对左束支传导阻滞患者。当然这些都没有经过大规模临床研究来证实它的疗效是否改善愈后。
20.用户[117.136.79.4]:王教授，您好！请问HCM和LQTS是否可以用CRTD治疗呢？
王景峰教授：长QT间期综合征如果没有心衰，我们目前是不主张用CRTD治疗，因为这是没必要的，我们不需要左心室起搏。而针对HCM（肥厚型心肌病），最早的起搏治疗是双腔起搏器治疗，应用右心室起搏的副作用，改变心室的收缩顺序，本来这是双腔起搏的不利因素，但肥厚型心肌病患者由于室间隔的不定性导致的梗阻，通过改变收缩顺序来缓解梗阻。但我们也遇到过，右心室起搏后患者心功能下降，此时CRT或CRTD对于避免长期右心室起搏导致的心功能恶化是非常有好处的。有临床研究证实：针对HCM，CRTD要优于双腔起搏治疗和单纯的ICD治疗。
21.用户[101.90.126.70]: 王教授，您好，之前在ICD电极感知起搏不好后，经常采用新植入一根普通起搏电极的方法，是否安全？对现在三合一接口（DF1电极）该如何？是否直接植入一根单线圈主动电极更安全！谢谢！
王景峰教授：这是一个非常好的方法，DF1这里有一个问题，大概十多年前，我曾用这种方法处理ICD电极出现感知和起搏功能障碍，导致患者的频繁误放电，但经过检测它的双线圈高压阻抗和除颤功能都是好的，所以我就植入一根普通的起搏电极，把ICD电极导线的起搏和感知端旷置。但对DF1确实就比较麻烦了，如果再植入一根单线圈的主动电极，就会有两根电极，会加重恶化三尖瓣关闭不全，所以我们不太主张两根除颤电极全部共存在心腔内，另外还需要考虑线圈会不会互相感染。
22.用户[117.136.79.4]: 王教授，您好！LQTS发作VT/VF时，自身复律的概率比较大，是否推荐ICD设置的观察周期更长一些呢？
王景峰教授：2013年有一个非常著名的临床研究表明：延迟和更加严格的设置，推荐单区设置探测频率200次/分钟，延迟2.5s是一种非常简单易行的方法。对ICD尤其是一级预防，非常值得推广。LQTS是可以将ICD设置观察周期更长一些，但一定要注意患者是否有晕厥或近似晕厥。有时可能刚1s患者就出现了晕厥，每个患者的情况不同。如果设置的时间更长，一定要注意是否有晕厥，如果有就要及时的调整参数。
王景峰教授：有临床研究证实，植入ICD后五年内有放电治疗的患者约占30%，而另外60%～70%的患者植入ICD后五年、甚至十年内从未放过电。有些专家认为这种情况可以不用更换，直接取出即可。
当然，这必须要根据患者的情况。如果患者属于二级预防适应症，更换是必要的，因为一次放电就有可能直接危及患者生命；如果患者在更换ICD时仍符合一级预防适应症，我认为应该更换。大家知道，一级预防的标准主要是根据患者的射血分数（EF）值来确定的，EF值较低的患者死亡原因主要是心脏性猝死（SCD）和心力衰竭加重，其中SCD占50%以上。如果患者通过治疗后心功能恢复正常或接近正常，EF值大于40%～45%，患者经济条件允许的情况下，可以更换ICD；如果患者有强烈意愿不再植入，也可以考虑不更换，但必须要把到期的ICD取出。
2.用户[112.96.173.73]: 王教授，ICD植入后，电解质的摄入需要注意什么吗？
王景峰教授：ICD植入后，电解质的摄入最主要是注意平衡，尤其需要注意低钾情况。钾、钙、镁的代谢异常都会导致心律失常，因此保持水电酸碱平衡就显得尤为重要。
3.用户[211.100.3.192]: 目前在我国，ICD是否可用于SCD一级预防？所面临的问题有哪些？
王景峰教授：目前在我国ICD用于SCD一级预防已经很常见了。2015年刚报告的中国ICD植入构成中，一级预防的比例已经超过50%，我们目前还是比较注重一级预防的。中国人口数量是美国人口的4倍，2015年，我国ICD年植入量为2700台，相比之下，美国年植入量为24万台。美国ICD一级预防占比70%～80%。可以看出，我们与发达国家之间的差距还很大。
面临的问题主要有：(1)作为医生来说，要进一步普及ICD植入的适应证；(2)患者和患者家属的观念教育；(3)经济条件的限制。从我的体会来说，经济的影响是相对小的，我院的冠心病患者只要符合一级预防，我们会细心深入地通过讲解，告知患者ICD在预防心脏性猝死方面的效果，很多患者就会认真考虑或接受ICD的治疗。
4.用户[112.96.109.56]: ICD植入后的静脉血栓问题是否需要关注？是否需要服药？
王景峰教授：这个问题很常见。不光是ICD植入，起搏器植入后，有时也会碰到静脉血栓的形成。这在临床上需要注意几个方面：(1)植入后不要过分强调制动。有些术者担心如果活动过多会造成电极移位，其实不然，造成电极移位最主要的原因是固定不够。在我们医院，不管是植入ICD、起搏器，还是CRT或者CRTD，植入后沙袋压迫6小时后就可以下床活动，也可以做植入上肢的自由活动，需要注意不要过分上抬植入一侧的上肢即可；(2)一旦出现血栓，可以用常规抗凝治疗，当然要注意出血风险。
5.用户[123.149.69.76]: ICD导线10年故障率20%，那么更换时是否建议直接将导线更换？
王景峰教授：如果在更换ICD时，检测电极时表现为：(1)起搏阈值好；(2)感知R波高度好；(3)阻抗好；(4)高压阻抗在正常范围内，这就说明电极的完整性和性能都比较好，其实就可以继续使用，不用着急更换或者拔出电极。
6.用户[117.136.79.4]: ICD植入会影响结婚和生育吗？
王景峰教授：这方面临床研究不多，理论上来说是不影响的，如同植入起搏器一样，一般不会影响我们的日常活动。但在女性妊娠方面可能会存在一些问题，需要引起我们的关注。比如女性在怀孕期间，尤其是在胎儿五六个月或濒临生产时发现ICD放电，这个放电本来是针对母亲的室速室颤，但对胎儿的影响是无法确认的，这确实需要冒一定的风险。
7.用户[112.96.164.62]:王教授，您的中心对年轻人植入ICD后是不是不建议驾驶？
王景峰教授：是的，我们的建议是尽量不要有驾驶行为。因为植入ICD后在放电之前，有些患者仍会出现不适症状，尤其是在高速上驾驶有一定的风险。
8.用户[117.136.79.4]:植入ICD后如何预防感染呢？
王景峰教授：ICD植入和其他器械植入一样，预防感染显得尤为重要。在我们中心，我的要求非常严格，尤其是植入器械的患者，术中严格无菌操作，尽量缩短手术时间——是预防感染的重要手段。术后三天使用抗生素只是辅助方面。
9.用户[117.136.79.4] Brugada患者频繁放电是否推荐射频消融呢？
王景峰教授：针对Brugada患者，射频消融治疗是一个方面。如果患者频繁放电我们称为电风暴，如果电风暴患者药物治疗仍然无效，可以考虑射频消融治疗。其实射频消融不能完全杜绝放电，但至少可以减少放电，所以可以作为一个重要的补充手段。
10.用户[117.136.79.4]: 王教授，您好！ICD是单腔的好还是双腔的好呢？
王景峰教授：单腔ICD寿命比较长，双腔ICD次之。年轻人植入时，越年轻的患者我们尽可能简单，单腔ICD从寿命和并发症产生来说应该是比较好的选择。当然双腔也有双腔的好处，如果患者同时存在心动过缓，双腔ICD可以提供心率支持；另一方面对减少误放电尤其是室上速、房颤、房扑所引起的误放电，双腔是优于单腔的。
11.用户[112.96.173.73]:ICD导线推荐放在心室哪个位置呢？
王景峰教授：有些专家尝试将ICD导线放在右室流出道或室间隔部，这些位置都是可以的，目前常规仍然多放在右心室尖——这个位置是最可靠的。随着技术的进步，室间隔及流出道位置也相对比较稳定，看个人的习惯吧，目前临床上绝大多数还是放在右心室的心尖处。
12.用户[123.149.69.76]:王教授，除颤电极的导线对三尖瓣的影响有多大？
王景峰教授：所有的器械植入只要是通过三尖瓣的，包括起搏电极和除颤电极都有导致三尖瓣关闭不全的可能（程度不同）。我们曾遇到一位患者植入ICD电极后由原来的中度的三尖瓣关闭不全变成重度。所以在进行ICD植入前一定要观察三尖瓣的返流程度，如果患者有中重度以上的三尖瓣关闭不全，植入时就要很小心，尤其是植入时一定要非常顺利地通过正常位置进入，不要穿过和损伤三尖瓣，更不要损伤三尖瓣的辅助装置，一旦损伤就会更加加重对三尖瓣关闭不全的影响。
13.用户[117.136.79.4]: 这些疾病有很多有家族聚集史，相关的家族史如何确定呢？
王景峰教授：这个是遗传学方面的问题。如果是相对年轻一点的患者，有不明原因的晕厥，即使不能确定是否是心脏原因，我们也都会先追溯家族病史。在我们中心大概有二十多个遗传家族病史情况：其中肥厚型心肌病最多，Brugada次之，长QT间期也有。
14.用户[112.96.164.62]: 谢谢王教授，另外请问如果患者年轻，植入心房电极是否也推荐使用螺旋电极，以便以后需要拨除？
王景峰教授：如果有可能，目前所有的植入器械我们都推荐主动固定电极，主动固定电极在国外的应用基本是100%。2004年，我在美国Stanford Medical Center（斯坦福医学心脏中心）学习交流，当时他们所有的电极包括心脏起搏、 ICD、右心房、右心室等全都是主动固定电极，正是便于以后拔除。我们现在植入器械后不应该只想着植入，也应该考虑拔除的问题。主动固定的电极确实在电极拔除方面带来很大的便利，随着现在植入量的增多，势必拔除电极的比例也会更高，所以我们强烈推荐使用主动固定电极。
15.用户[117.136.79.4]: 左侧静脉闭塞导致右侧植入ICD，需要注意什么呢？
王景峰教授：左侧静脉闭塞或左上腔，这些问题确实是我们遇到过的。根据除极的电极向量，我们还是推荐脉冲发生器尽量植入在左上胸，如果左侧静脉闭塞或左上腔，可以从右锁骨下植入后通过隧道拉到左侧，这也是我们曾用过的方法。当然植入右侧也可以有效除颤，但相对来说左侧效果会更好一些。
16.用户[117.136.41.67]:王教授，您好。请问因左侧静脉问题导致需要从右侧植入ICD，需要注意什么问题？右侧植入的话除颤电极是否选择双线圈更有保障？另外如果右侧植入双线圈除颤电极是否存在除颤向量重叠的问题？如何解决？谢谢。
王景峰教授：确实是，如果仍然是右侧植入，脉冲发生器也放在右侧，那么SVC的线圈的作用就不是很大了，只用单线圈电极即可。我们仍然推荐通过隧道植入左上胸更好一些。
17.用户[123.149.69.76]:王教授，CRTD植入后EF提高，更换时需要降级为CRT吗？
王景峰教授：这是一个见仁见智的问题。我个人认为既然已经植入了CRTD，更换仍为CRTD。我们医院有一位这样的患者，植入CRT半年后， EF值由原来的30%升到45%；一年后升到50%，几乎正常；但一年半后猝死，EF值已是50%。后来调出死因是室颤导致。随着心功能的提高，猝死所贡献的死亡构成比可能会更高。临床研究发现：心功能分级Ⅱ、Ⅲ级，猝死所占百分比可能更高。所以此类患者前面已经植入了CRTD，且通过CRTD心功能已经改善，通过我们这里的一些临床病例，建议更换还是CRTD。
18.用户[223.104.169.11]:请问心衰的一级预防患者，对于CRTP和ICD，您会怎么选择，如果有经济限制的话？
王景峰教授：我们中心有一位患者诊断为扩张性心肌病（DCM），冠脉造影正常，QRS宽度150ms，EF值27%，到底应该是CRTP还是ICD？这位患者从来没有过晕厥，也没有近似晕厥，更没有发现过有恶性室性心律失常，只是多次由于心衰为首发和主要症状入院，最重要的是病人只能承受10万元左右的费用，所以我院多位专家讨论后主张植入CRTP。
其实这位患者植入CRTD是最好的选择，但选择CRTP是基于这两点考虑：(1)这位患者没有晕厥和晕厥先兆，也没有记录到室速这些高危情况；(2)这位患者以心衰为主要症状，而ICD主要预防猝死，对心衰本身没有改善作用，而CRTP有。这位患者会有像我们上面举例的风险，可能会因为心功能改善后猝死的危险仍在。如果有经济条件的话，最好植入CRTD，没有条件我们最终建议植入CRTP。
当然植入ICD也是合理的，需要根据患者的具体情况。如果这个患者有过黑朦甚至晕厥，我们就强烈建议植入ICD；如果患者QRS宽度不到150ms，只有120ms的话我可能倾向于ICD。
19.用户[112.96.164.62]:这个患者能否使用左室电极插入心房插口的双室起搏？
王景峰教授：这个问题应该是针对上面的问题的患者，其实是用双腔达到双心室起搏的目的。曾有大夫这样做：用双腔起搏器心房插口插入左室电极，心室插口插入右室电极。但我们需要知道，房室间期最短是30ms，心房在前面优先，一旦使用这个方法，就无法再采取其他优化程控的方法。如果患者需要右室优先，或者想再近一点，两者相差0～10ms，这些都是做不到的。
如果患者经济条件不允许，只能承受一个双腔起搏器的植入，这就可以作为一个尝试的方法。对此我可以提供另一个建议：单纯左心室起搏，使用双腔起搏器，植入一个左室电极，左室电极插入心室插头，然后植入心房电极，可以用单程左心室起搏对左束支传导阻滞患者。当然这些都没有经过大规模临床研究来证实它的疗效是否改善愈后。
20.用户[117.136.79.4]:王教授，您好！请问HCM和LQTS是否可以用CRTD治疗呢？
王景峰教授：长QT间期综合征如果没有心衰，我们目前是不主张用CRTD治疗，因为这是没必要的，我们不需要左心室起搏。而针对HCM（肥厚型心肌病），最早的起搏治疗是双腔起搏器治疗，应用右心室起搏的副作用，改变心室的收缩顺序，本来这是双腔起搏的不利因素，但肥厚型心肌病患者由于室间隔的不定性导致的梗阻，通过改变收缩顺序来缓解梗阻。但我们也遇到过，右心室起搏后患者心功能下降，此时CRT或CRTD对于避免长期右心室起搏导致的心功能恶化是非常有好处的。有临床研究证实：针对HCM，CRTD要优于双腔起搏治疗和单纯的ICD治疗。
21.用户[101.90.126.70]: 王教授，您好，之前在ICD电极感知起搏不好后，经常采用新植入一根普通起搏电极的方法，是否安全？对现在三合一接口（DF1电极）该如何？是否直接植入一根单线圈主动电极更安全！谢谢！
王景峰教授：这是一个非常好的方法，DF1这里有一个问题，大概十多年前，我曾用这种方法处理ICD电极出现感知和起搏功能障碍，导致患者的频繁误放电，但经过检测它的双线圈高压阻抗和除颤功能都是好的，所以我就植入一根普通的起搏电极，把ICD电极导线的起搏和感知端旷置。但对DF1确实就比较麻烦了，如果再植入一根单线圈的主动电极，就会有两根电极，会加重恶化三尖瓣关闭不全，所以我们不太主张两根除颤电极全部共存在心腔内，另外还需要考虑线圈会不会互相感染。
22.用户[117.136.79.4]: 王教授，您好！LQTS发作VT/VF时，自身复律的概率比较大，是否推荐ICD设置的观察周期更长一些呢？
王景峰教授：2013年有一个非常著名的临床研究表明：延迟和更加严格的设置，推荐单区设置探测频率200次/分钟，延迟2.5s是一种非常简单易行的方法。对ICD尤其是一级预防，非常值得推广。LQTS是可以将ICD设置观察周期更长一些，但一定要注意患者是否有晕厥或近似晕厥。有时可能刚1s患者就出现了晕厥，每个患者的情况不同。如果设置的时间更长，一定要注意是否有晕厥，如果有就要及时的调整参数。
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