植入器械课程:第十一讲 CRT适应证的拓展

2016-11-28 19:00:00~2016-11-28 20:30:00
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       心脏再同步化治疗(CRT)经过20多年的发展,已成为心衰非药物治疗的重要有效手段,一系列临床研究已证实,CRT改善心衰患者生活质量的同时,明显降低死亡率。大量循证医学证据推动着国内外指南对CRT适应证的拓展。
       本期中国医师协会心律学专业委员会网络培训课程继续围绕“植入器械”这一热点话题,将于2016年11月28日由南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟教授带来“CRT适应证的拓展”精彩培训,欢迎广大同仁届时观看互动!
专家介绍
南京大学医学院附属鼓楼医院
医学博士,主任医师,教授,博士生导师,国家名医,FHRS、FESC。南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科副主任兼房颤中心主任。中国医师协会心律学专业委员会副主任委员,国家卫健委脑防委心房颤动脑卒中预防工作委员会副主任委员,中华医学会心电生理和起搏分会常委兼起搏学组副组长,中华医学会心电生理和起搏分会基层工作委员会主任委员,江苏省医学会心电生理和起搏分会候任主任委员,南京医学会心电生理和起搏分会主任委员,中国县域心脏心律医师联盟理事长兼江苏省联盟主席。
1 用户[123.149.70.*]: 请问徐教授,临床上BLOCK-HF患者植入CRT占整个双室同步化治疗的比例大概多少?
        徐伟教授:非常抱歉这个问题我没办法回答。因为BLOCK-HF试验研究结果公布后,指南2013年才把这部分患者归纳到起搏器植入适应证中。临床上双腔起搏器植入或者单腔起搏器植入、左室功能受损的患者,常规植入CRT,这部分患者中起搏又是心室依赖的患者目前比例不会太高。但我相信随着大家对BLOCK-HF研究认识的深入以及指南的推荐,将来临床上遇到这类病人,应该会越来越能接受CRT治疗。
 
 2 用户[112.68.34.*]: 我这边一个符合Block HF适应证病人,植入CRT-D后3个月,心电图165变为110,心超都显示好转,EF 43.5%到51%,左室变小,但是病人感觉越来越差,气急比术前严重,请问徐教授有什么建议?
  徐伟教授:首先这个病人本身是符合Block HF适应证的,所以一定是起搏器依赖的患者,术前心电图165,QRS波很宽,是一个Ⅲ度房室传导阻滞,植入CRT-D 3个月后,心电图由165变为110,那么患者的左心室是多大非常重要,因为尽管射血分数也改善了,但临床上如果呼吸困难比之前严重了,我建议BNP检查很重要,因为病人术前射血分数43.5%,不是特别低,那么第一,病人术后左室是不是很大?第二,病人术前心肌的厚度也很重要,因为如果病人术前有过高血压或者肥厚性心肌病,左心室很厚,术前因为房室传导阻滞导致的心率慢,植入CRT-D后,病人出现房室同步和左右心室同步,那么他的射血功能一定是改善的,或者说他的心肌收缩功能得到改善,但他的舒张功能可能恶化了,这种情况就有可能导致左室舒张末的压力增高,第三,临床上引起呼吸困难的原因还有呼吸系统疾病和非血管疾病的可能,需要排除患者起搏器术后肺动脉血栓和栓塞可能导致的呼吸困难,需要进一步检查。
 
3 用户[123.130.45.*]:请问徐教授,BLOCK-HF适应证患者EF一定要小于 40%吗? 
  徐伟教授:BLOCK-HF研究中,新指南要求射血分数小于40%,这比过去的指南要严格。但是因为射血分数的测定结果认为因素影响很大,国内有的中心甚至是用M型超声心动图测量的,我们建议用辛普森法来测量。另外如果病人明确存在心衰,并且左室明显扩大的病人,我们建议用不同的方式测量射血分数,不仅可以用超声,还可以用CT或者是磁共振等方法。这是不同测量方式对射血分数测量结果的影响。还有一点不同人测量射血分数结果也存在误差。所以国外医生射血分数值部分是采用的一个区间。
      指南对我们临床工作是一个指导,但临床实践中,我们不可能完全机械的照搬指南,可能根据病人的实际情况个体化处理更重要。
 
4 用户[117.136.84.*]: 我们这边两例完左患者CRT-D术后3-6个月,QRS恢复正常110,EF值一个上升至56,另一个还没查,但感觉都非常好,是间歇性完左吗?还是植入CRT后心脏缩小导致?
  徐伟教授:这两个病例的疗效都非常好。因为这两个病例都是CRT-D植入非常经典的适应证患者,我们知道完左的患者,QRS波本身又很宽的患者,在植入CRT或CRT-D后,20%左右的患者心功能可能完全转回正常,就是我们所谓的CRT超反应患者。这类病人中有相当一部分他们的心衰就是完左造成的,当CRTD的治疗纠正了病人完左以后,左室心功能会出现一个逆转重构,心脏大小随之回复正常。这部分病人心衰的改善会使他心脏内传导阻滞也会改善,所以QRS波变窄。另外,这个病人也有可能是间歇性的完左,刚好病人完左的时候,你的CRT治疗发挥了作用,所以导致病人心功能的明显改善。但总体上来说,一定是一个综合的因素,不能用单一的思维进行解释。
       对于CRT,我们一定要坚信一点:如果选择的是非常经典的适应证患者,一定能取得非常好的效果。尽管说有30%的CRT无反应患者,这部分患者肯定不具有经典的适应证,真正完左的的患者,QRS波在150以上,发生CRT无反应的可能性是极低的。所以我们在和病人的沟通中,要根据病人的实际情况,有技巧的进行沟通。
 
5 用户[120.40.3.*]: 如果间歇性完左,是不是不该植入CRT?如果后者CRT改善的话大概有多少比例这种现象?
  徐伟教授:有一个前提,间歇性完左是在什么情况下出现的?另外,这个病人本身是不是起搏适应证,是不是心衰患者,这是至关重要的。如果是心衰患者,且大部分时间间歇性完左,而且患者的心功能射血分数又很差了,而这个病人将来因为心衰很可能又要接受抗心律失常药物治疗,比如β受体阻滞剂、氨碘酮等,那么我建议这样的病人肯定是需要植入CRT的。如果只是偶然有间歇性完左,一天中发生完左的概率很低,QRS波又不是很宽,就可以暂时观察。

6 用户[120.40.3.*]:CRTP术后发生卒死的概率大概是多少?
     徐伟教授:在心衰患者发生死亡的病例中,心脏性猝死是主要的原因之一,心衰患者心脏性猝死的概率要根据其心功能情况而定,如果心功能II级,那么这个病人未来发生心脏性猝死的可能性是60%,心衰的死亡概率为40%;如果心功能III级,那么心脏性猝死和心衰死亡的可能性各占50%;如果心功能IV级,未来发生心脏性猝死的可能性占40%,60%可能都是死于心衰。总体而言,心衰患者中发生心脏性猝死的比例还是比较高的。如果射血分数在35%以下,心功能在III级以上的话,死亡率高达10%到12%。
 
7 HYM: 我们这里遇到一个EF值40%完左的男性患者,术后一个月病人感觉良好,后来变成了完右,起搏需要关闭吗?
        徐伟教授:CRT术后如果变成完右,要判断心室是否为起搏状态,第一,起搏状态下完右是CRT左室起搏的表现,提示左室激动过度优先或右室失夺获;第二,非起搏状态下完右,提示患者存在交替性束支阻滞,患者有发生间歇性III度房室传导阻滞的可能,起搏器不能关闭。
 
8 用户[123.149.70.*]: 对于房颤的患者满足CRT的病人,什么样的房颤需要做房室结消融?
       徐伟教授:如果病人本身是房颤或者有高度或者III度房室传导阻滞,而且病人又有心衰,那么指南是直接明确推荐植入CRT。如果患者房颤,但并不是房室传导阻滞,而是因为心衰合并QRS波增宽植入CRT的病人,保证100%的双心室起搏是CRT疗效的一个重要保证和前提, 指南当中要求至少双心室起搏的比例大于98%。尽管我们可以通过CRT一些功能的打开或CRT植入术后用药物等手段增加双心室起搏的比例,即使这样,这些病人往往都不是真性双心室起搏,房颤患者真性双心室起搏一定要病人是起搏依赖,所以对这部分病人,只要病人自身有房室传导的,我们在随访过程中,发现病人CRT双心室起搏比例在90%或者95%以下的,我建议大家不要犹豫,一定要建议病人直接进行房室结消融。
 
9 用户[123.233.200.*]: 如果CRT植入以后几年后,自身完左消除了,自身QRS波变成正常了,观察接近一年还是正常的,这种病人电池耗竭的时候还需要更换吗?
    徐伟教授:这个我想很显然,如果是完全是符合你说的这个标准:CRT植入几年后,完左也没有了,QRS波也变正常了,心功能也完全是好的,那这个病人就没有CRT的适应证了,从理论上讲这个双心室起搏就不需要了。所以我认为这个时候我们只要密切的进行临床随访,如果将来再出现心脏的扩大或完左及心衰,我们再更换也来得及。
 
10 用户[61.173.115.*]说:装了单腔起搏器五年EF值降到35%,是否可以升级为CRT?  
    徐伟教授:非常重要的就是这个病人植入单腔起搏器以后,第一要确定病人是否是III度房室传导阻滞的起搏依赖,这点非常重要。第二,病人目前心功能的情况,如果心功能是I级,而且心功能稳定,没有心衰的症状,那这个病人是否可以升级为CRT值得商榷,可以再观察。但如果这个病人心功能到II级了,有心衰,那么这个病人立即升级为CRT是没有任何问题的,而且是I类适应证。
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