植入器械课程:第十一讲 CRT适应证的拓展

2016-11-28 19:00:00~2016-11-28 20:30:00
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       心脏再同步化治疗(CRT)经过20多年的发展,已成为心衰非药物治疗的重要有效手段,一系列临床研究已证实,CRT改善心衰患者生活质量的同时,明显降低死亡率。大量循证医学证据推动着国内外指南对CRT适应证的拓展。
       本期中国医师协会心律学专业委员会网络培训课程继续围绕“植入器械”这一热点话题,将于2016年11月28日由南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟教授带来“CRT适应证的拓展”精彩培训,欢迎广大同仁届时观看互动!
专家介绍
徐伟
南京大学医学院附属鼓楼医院

心脏科行政副主任兼房颤中心主任,医学博士,主任医师, FHRS、FESC。

中国医师协会心律学专委会副主任委员,中华医学会心电生理和起搏分会心力衰竭器械治疗委员会副主任委员,中华医学会心电生理和起搏分会心脏远程医疗专业委员会副主任委员,国家卫计委脑防委房颤卒中预防工作委员会副主任委员,中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组、房颤工作组、左心耳封堵工作委员会、室性心律失常工作委员会委员,江苏省医学会心电生理和起搏分会候任主任委员,县域心脏心律医师联盟全国理事长,江苏省医学会心血管病分会心律失常学组组长,冷冻球囊、左心耳封堵全球认证带教术者。

1 用户[123.149.70.*]: 请问徐教授,临床上BLOCK-HF患者植入CRT占整个双室同步化治疗的比例大概多少?
        徐伟教授:非常抱歉这个问题我没办法回答。因为BLOCK-HF试验研究结果公布后,指南2013年才把这部分患者归纳到起搏器植入适应证中。临床上双腔起搏器植入或者单腔起搏器植入、左室功能受损的患者,常规植入CRT,这部分患者中起搏又是心室依赖的患者目前比例不会太高。但我相信随着大家对BLOCK-HF研究认识的深入以及指南的推荐,将来临床上遇到这类病人,应该会越来越能接受CRT治疗。
 
 2 用户[112.68.34.*]: 我这边一个符合Block HF适应证病人,植入CRT-D后3个月,心电图165变为110,心超都显示好转,EF 43.5%到51%,左室变小,但是病人感觉越来越差,气急比术前严重,请问徐教授有什么建议?
  徐伟教授:首先这个病人本身是符合Block HF适应证的,所以一定是起搏器依赖的患者,术前心电图165,QRS波很宽,是一个Ⅲ度房室传导阻滞,植入CRT-D 3个月后,心电图由165变为110,那么患者的左心室是多大非常重要,因为尽管射血分数也改善了,但临床上如果呼吸困难比之前严重了,我建议BNP检查很重要,因为病人术前射血分数43.5%,不是特别低,那么第一,病人术后左室是不是很大?第二,病人术前心肌的厚度也很重要,因为如果病人术前有过高血压或者肥厚性心肌病,左心室很厚,术前因为房室传导阻滞导致的心率慢,植入CRT-D后,病人出现房室同步和左右心室同步,那么他的射血功能一定是改善的,或者说他的心肌收缩功能得到改善,但他的舒张功能可能恶化了,这种情况就有可能导致左室舒张末的压力增高,第三,临床上引起呼吸困难的原因还有呼吸系统疾病和非血管疾病的可能,需要排除患者起搏器术后肺动脉血栓和栓塞可能导致的呼吸困难,需要进一步检查。
 
3 用户[123.130.45.*]:请问徐教授,BLOCK-HF适应证患者EF一定要小于 40%吗? 
  徐伟教授:BLOCK-HF研究中,新指南要求射血分数小于40%,这比过去的指南要严格。但是因为射血分数的测定结果认为因素影响很大,国内有的中心甚至是用M型超声心动图测量的,我们建议用辛普森法来测量。另外如果病人明确存在心衰,并且左室明显扩大的病人,我们建议用不同的方式测量射血分数,不仅可以用超声,还可以用CT或者是磁共振等方法。这是不同测量方式对射血分数测量结果的影响。还有一点不同人测量射血分数结果也存在误差。所以国外医生射血分数值部分是采用的一个区间。
      指南对我们临床工作是一个指导,但临床实践中,我们不可能完全机械的照搬指南,可能根据病人的实际情况个体化处理更重要。
 
4 用户[117.136.84.*]: 我们这边两例完左患者CRT-D术后3-6个月,QRS恢复正常110,EF值一个上升至56,另一个还没查,但感觉都非常好,是间歇性完左吗?还是植入CRT后心脏缩小导致?
  徐伟教授:这两个病例的疗效都非常好。因为这两个病例都是CRT-D植入非常经典的适应证患者,我们知道完左的患者,QRS波本身又很宽的患者,在植入CRT或CRT-D后,20%左右的患者心功能可能完全转回正常,就是我们所谓的CRT超反应患者。这类病人中有相当一部分他们的心衰就是完左造成的,当CRTD的治疗纠正了病人完左以后,左室心功能会出现一个逆转重构,心脏大小随之回复正常。这部分病人心衰的改善会使他心脏内传导阻滞也会改善,所以QRS波变窄。另外,这个病人也有可能是间歇性的完左,刚好病人完左的时候,你的CRT治疗发挥了作用,所以导致病人心功能的明显改善。但总体上来说,一定是一个综合的因素,不能用单一的思维进行解释。
       对于CRT,我们一定要坚信一点:如果选择的是非常经典的适应证患者,一定能取得非常好的效果。尽管说有30%的CRT无反应患者,这部分患者肯定不具有经典的适应证,真正完左的的患者,QRS波在150以上,发生CRT无反应的可能性是极低的。所以我们在和病人的沟通中,要根据病人的实际情况,有技巧的进行沟通。
 
5 用户[120.40.3.*]: 如果间歇性完左,是不是不该植入CRT?如果后者CRT改善的话大概有多少比例这种现象?
  徐伟教授:有一个前提,间歇性完左是在什么情况下出现的?另外,这个病人本身是不是起搏适应证,是不是心衰患者,这是至关重要的。如果是心衰患者,且大部分时间间歇性完左,而且患者的心功能射血分数又很差了,而这个病人将来因为心衰很可能又要接受抗心律失常药物治疗,比如β受体阻滞剂、氨碘酮等,那么我建议这样的病人肯定是需要植入CRT的。如果只是偶然有间歇性完左,一天中发生完左的概率很低,QRS波又不是很宽,就可以暂时观察。

6 用户[120.40.3.*]:CRTP术后发生卒死的概率大概是多少?
     徐伟教授:在心衰患者发生死亡的病例中,心脏性猝死是主要的原因之一,心衰患者心脏性猝死的概率要根据其心功能情况而定,如果心功能II级,那么这个病人未来发生心脏性猝死的可能性是60%,心衰的死亡概率为40%;如果心功能III级,那么心脏性猝死和心衰死亡的可能性各占50%;如果心功能IV级,未来发生心脏性猝死的可能性占40%,60%可能都是死于心衰。总体而言,心衰患者中发生心脏性猝死的比例还是比较高的。如果射血分数在35%以下,心功能在III级以上的话,死亡率高达10%到12%。
 
7 HYM: 我们这里遇到一个EF值40%完左的男性患者,术后一个月病人感觉良好,后来变成了完右,起搏需要关闭吗?
        徐伟教授:CRT术后如果变成完右,要判断心室是否为起搏状态,第一,起搏状态下完右是CRT左室起搏的表现,提示左室激动过度优先或右室失夺获;第二,非起搏状态下完右,提示患者存在交替性束支阻滞,患者有发生间歇性III度房室传导阻滞的可能,起搏器不能关闭。
 
8 用户[123.149.70.*]: 对于房颤的患者满足CRT的病人,什么样的房颤需要做房室结消融?
       徐伟教授:如果病人本身是房颤或者有高度或者III度房室传导阻滞,而且病人又有心衰,那么指南是直接明确推荐植入CRT。如果患者房颤,但并不是房室传导阻滞,而是因为心衰合并QRS波增宽植入CRT的病人,保证100%的双心室起搏是CRT疗效的一个重要保证和前提, 指南当中要求至少双心室起搏的比例大于98%。尽管我们可以通过CRT一些功能的打开或CRT植入术后用药物等手段增加双心室起搏的比例,即使这样,这些病人往往都不是真性双心室起搏,房颤患者真性双心室起搏一定要病人是起搏依赖,所以对这部分病人,只要病人自身有房室传导的,我们在随访过程中,发现病人CRT双心室起搏比例在90%或者95%以下的,我建议大家不要犹豫,一定要建议病人直接进行房室结消融。
 
9 用户[123.233.200.*]: 如果CRT植入以后几年后,自身完左消除了,自身QRS波变成正常了,观察接近一年还是正常的,这种病人电池耗竭的时候还需要更换吗?
    徐伟教授:这个我想很显然,如果是完全是符合你说的这个标准:CRT植入几年后,完左也没有了,QRS波也变正常了,心功能也完全是好的,那这个病人就没有CRT的适应证了,从理论上讲这个双心室起搏就不需要了。所以我认为这个时候我们只要密切的进行临床随访,如果将来再出现心脏的扩大或完左及心衰,我们再更换也来得及。
 
10 用户[61.173.115.*]说:装了单腔起搏器五年EF值降到35%,是否可以升级为CRT?  
    徐伟教授:非常重要的就是这个病人植入单腔起搏器以后,第一要确定病人是否是III度房室传导阻滞的起搏依赖,这点非常重要。第二,病人目前心功能的情况,如果心功能是I级,而且心功能稳定,没有心衰的症状,那这个病人是否可以升级为CRT值得商榷,可以再观察。但如果这个病人心功能到II级了,有心衰,那么这个病人立即升级为CRT是没有任何问题的,而且是I类适应证。
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