植入器械课程：第十二讲 心梗后患者猝死防治——ICD选择
2016-12-19 19:00:00~2016-12-19 20:30:00
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介绍
心肌梗死患者是心源性猝死（SCD）的高危人群，SCD在心肌梗死(MI)后总死亡率中占24%~40%,其总体发生率为每年2%~4%。植入式心律转复除颤器（ICD）是临床上预防高危患者发生SCD的最有效的治疗措施，从最初的发明到目前日益精湛的临床应用，ICD经历了四十多年的发展历程。目前，ICD已成为冠心病相关性室性心律失常的主要治疗手段， 心梗患者ICD一级、二级预防的地位早已得到认可并达成共识。
本期中国医师协会心律学专业委员会网络培训课程继续围绕“植入器械”这一热点话题，将于2016年12月19日由浙江大学医学院附属第一医院郑良荣教授带来“心梗后患者猝死防治——ICD选择”精彩培训，欢迎广大同仁届时观看互动！
专家介绍
浙江大学医学院附属第一医院
主任医师，博士生导师，心内科副主任，房颤中心主任，浙江省医学重点学科支撑学科负责人，浙江省房颤中心联盟主席。中华医学会第七届心电生理与起搏分会常务委员，国家卫健委脑卒中防治专委会房颤脑卒中防治专业委员会常务委员，中华医学会心电生理与起搏分会心衰器械治疗专委会副主任委员，中国医师协会心律学专业委员会常务委员，浙江省第八届心电生理与起搏与分会主任委员。卫生部第一批心血管疾病介入诊疗（心律失常）培训基地导师与负责人，美国心律学会（HRS）、欧洲心律 学会（EHRS）、亚太心律学会（APHRS）Fellow。 长期从事缓慢性心律失常的起搏治疗、快速性心律失常的射频消融治疗及先天性心脏病的介入治疗，并多次在国外大型医疗中心访问学习和交流，尤其擅长各种复杂心律失常和猝死的介入治疗，致力于心律失常的发病机理、冠心病心肌缺血保护的基础研究、起搏与电生理的诊断与介入治疗的临床研究工作。荣获中华人民共和国教育部自然科学奖二等奖一项，浙江省科技进步二等奖二项，浙江省科委科技进步三等奖二项等科研奖励共10项，获国家级发明专利与实用新型专利3项，发表论文40余篇，主编论著一本，承担和主要参加国家“十一五国家科技支撑计划”、“十二五国家科技支撑计划”、国家自然科学基金、浙江省重大科技专项重点国际合作研究项目、浙江省医药卫生重大科技计划项目、浙江省自然科学基金重大项目、国家慢病重点专项子课题等科研项目十余项。
1.心梗后患者40天内发作VT/VF，之后4年里都没有VT/VF事件，是否需要更换ICD？
2.我们知道心梗患者很多，但是有什么好的方法找出低EF心梗患者是否发作VT/VF，是否需要植入ICD?
3.郑教授，您好，前不久一个二级预防的ICD手术，术中右室电极一进心室（反复2次）就发快室速，当时患者状态还好，过十几秒自行恢复了，当时考虑继续做可能需要除颤，所以跟患者沟通全麻下再植入，患者明确拒绝且拒绝继续ICD植入术，最终放弃。
4.我想问您这边如果碰到类似以上患者，是先沟通全麻还是继续植入，万一再发，台上再除颤呢?这个患者就这么出院总觉得不对，院外风险很大，但是台上除颤回不来风险也很大。
5.心梗伴心衰患者，在CRT和CRTD选择中应考虑些什么呢？
6.对于扩张型心肌病病人，EF低于35%是否考虑CRTD的治疗，您在这方面有什么建议！
7.郑教授，我这里有一个患者经常发作低频室速，150-160次，每天发作十几次，怀疑来源是心外膜的，考虑射频消融没有效果。ATP治疗有效。这种患者如何处理？
8.植入ICD的一级预防患者, 电池耗竭的时候发现EF改善到50%,还需要更换ICD吗?
9.如果更换ICD 时，ICD已彻底没电无法程控，不知导线状态，在更换完成后，还需要诱颤吗？
10.DANISH研究明确了ICD在非缺血性心肌病中应用的局限性，对于缺血性心肌病患者的筛选，除了低EF值，还有哪些指标需要重视呢？
郑良荣教授：如果患者是因为心梗后48小时到40天之内发生VT/VF而植入的ICD，同时明确患者不是因为再梗、缺血以及其他可逆因素引起的VT/VF，这种情况属于ICD的二级预防，是需要更换ICD的。按照之前的研究，植入第一台ICD没有放电，更换以后仍然有百分之二十多的患者有放电治疗。所以只要是第一次植入时指征明确，那么ICD电池耗竭以后还是需要更换ICD的。
2.我们知道心梗患者很多，但是有什么好的方法找出低EF心梗患者是否发作VT/VF，是否需要植入ICD?
郑良荣教授：心梗后的患者主要通过随访来发现低EF，严格来说心梗后患者每三个月、六个月、十二个月是需要进行随访的，随访中非常重要的就是EF的测定，这是目前主要的发现低EF的方式。如果在随访中发现心梗后患者的FE低至ICD一级预防的标准，那么我们就需要植入ICD。如何判断心梗后低EF是否发生VT/VF？我们只能根据低EF的程度来判断VT/VF发生概率的高低，而不是说一定发生或者不发生VT/VF。
3.郑教授，您好，前不久一个二级预防的ICD手术，术中右室电极一进心室（反复2次）就发快室速，当时患者状态还好，过十几秒自行恢复了，当时考虑继续做可能需要除颤，所以跟患者沟通全麻下再植入，患者明确拒绝且拒绝继续ICD植入术，最终放弃。
郑良荣教授：ICD植入手术中发生VT/VF是比较常见的，建议不要放弃手术。我们在这种高危人群植入术中一般都预先把除颤电极贴在胸壁上，一旦发生事件可以及时处理，不需要将已经铺好的消毒单掀开。术中发生VT/VF除颤成功后会继续手术，不需要让患者下台或者全麻，除非患者发生了严重的心衰等耐受不了的情况会终止手术，根据实际情况再做处理。
4.我想问您这边如果碰到类似以上患者，是先沟通全麻还是继续植入，万一再发，台上再除颤呢?这个患者就这么出院总觉得不对，院外风险很大，但是台上除颤回不来风险也很大。
郑良荣教授：我建议继续植入，术前做好除颤贴片、气管插管等相应的急救措施。全麻的唯一优点就是气管插管提前做好了，但是并没有降低术中室颤的发生概率。另外每个植入中心的习惯不一样，我们中心是在局麻下植入ICD，但是在国外我参观了一些中心，他们是在全麻下植入的，所以这是习惯的不同。
5.心梗伴心衰患者，在CRT和CRTD选择中应考虑些什么呢？
郑良荣教授：今天讲的内容主要是ICD，没有涉及CRTD。心梗后心衰患者植入CRT还是CRTD主要还是依据指南，是否合并有ICD指征。当然心梗后心衰患者中对CRT的疗效有些好有些不好，这个与患者的疤痕负荷有关系，所以在植入前可以做一些相关检查，看看患者的疤痕负荷怎么样，如果疤痕负荷很大，CRT效果可能就不是很好，需要跟患者沟通清楚。
6.对于扩张型心肌病病人，EF低于35%是否考虑CRTD的治疗，您在这方面有什么建议！
郑良荣教授：这个问题跟前面的问题类似，扩张型心肌病，EF低于35%，完全左束支传导阻滞（完左）、QRS波宽大于150MS的患者肯定是考虑植入CRTD，而不是单纯植入一个ICD或CRT。如果说患者的QRS波很窄，也不是完左，就是一个单纯的低EF，那么这种患者植入CRT的效果可能比较差，所以考虑植入ICD。我也遇到过个别的患者，QRS波不宽，EF低于35%，甚至更低，是ICD的指征，我们给他植入了ICD，过了三年以后，他的QRS波变宽了，也完左了，这个时候你可能需要把它升级为CRTD，这个时候如果ICD的电池还没有用完就很犯难，患者是否接受。 就是说遇到这种情况，要提前跟患者沟通，选择ICD还是CRTD？从指征上来讲，你需要植入ICD，但是以后是否会QRS变宽，变成完左，我们很难预测。所以我觉得QRS波不宽的，建议还是植入ICD，但是植入CRTD也未必就是错的。所以有些特殊的患者，有时候我们也可以把可能性和患者沟通， 因为这样沟通有好处。如果没有这样的沟通，比如三年以后，他心功能继续恶化，但是QRS波又增宽了，需要更换CRTD，他可能就会接受不了，问你当时为什么不告诉他有这种可能性。
7.郑教授，我这里有一个患者经常发作低频室速，150-160次，每天发作十几次，怀疑来源是心外膜的，考虑射频消融没有效果。ATP治疗有效。这种患者如何处理？
郑良荣教授：我估计这个患者的EF值可能是正常的，主要考虑患者是否有心肌病。如果该患者是冠心病合并持续性、单型性的低频室速，应考虑做射频消融治疗，效果应该是好的。如果患者是扩张型心肌病，室速频繁发作也可以尝试去做一次射频消融。ATP治疗有效说明该患者已经植入了ICD，尽管说ATP有效，但是对患者的生活质量还是有影响的。所以，对于这种患者如果条件允许，还是尝试做一次射频消融治疗，如果是心梗后的那就更加建议射频消融治疗。
8.植入ICD的一级预防患者, 电池耗竭的时候发现EF改善到50%,还需要更换ICD吗?
郑良荣教授：我个人的观点是不需要了。如果说这个患者是CRTD指征植入的，EF改善到50%了，那更换的时候同样还要是CRTD的，因为如果他没有CRTD以后，他的EF又会降低。ICD一级预防，有一部分患者他的EF是会恢复的，实际上急性心肌梗死低EF患者，90天后大约有60%左右的患者其EF会有所恢复。 所以说如果确实恢复了，我个人的观点，如果是ICD的话，可能就不需要更换了。
9.如果更换ICD 时，ICD已彻底没电无法程控，不知导线状态，在更换完成后，还需要诱颤吗？
郑良荣教授：更换时应测试导线参数，如果这个导线的各项参数包括高压阻抗都正常的话，那诱不诱颤就取决于你这个患者本身是一级预防还是二级预防了。但现在普遍的观点认为，如果是一级预防的话，不一定需要诱颤，我认为可以不做，但是二级预防，最好还是做。
10.DANISH研究明确了ICD在非缺血性心肌病中应用的局限性，对于缺血性心肌病患者的筛选，除了低EF值，还有哪些指标需要重视呢？
郑良荣教授：是的，目前来说，我们现在的指南推荐还是EF，但实际上肯定不止这么一个指标，可能有很多的指标，但是都没有得到公认。现在我们除了EF之外，磁共振也是一个指标，如果说他心肌疤痕负荷特别高，这种患者发生事件的可能性比较大。当然，除了这个以外，做电生理检查诱发持续室速，也是一个参考指标。但是我们国内很少有人去做这种研究，因为它有一定的风险，所以我们多数还是根据EF来评估。当然，如果说你有诱发的证据，当然更好。
