2019年9月25-29日
美国 旧金山 Moscone Center
随着介入诊疗技术的进步以及新一代支架的广泛应用，冠状动脉介入治疗的有效性和安全性大大提高，许多很多高危、复杂的病变也有了进行微创介入手术的机会。关于左主干病变中介入治疗和外科搭桥手术孰优孰劣的争论从未停止过，2016年的美国经导管心血管治疗学术会议上公布的EXCEL研究的3年随访结果提示PCI几乎可与CABG相媲美，此次的TCT 2019上该研究将公布其5年的随访结果，那么5年的结果是否能继续力证左主干病变中PCI治疗的可行性呢？
Gregg W.Stone教授公布EXCEL研究的5年随访结果
2016年TCT年会上公布的EXCEL研究是迄今规模最大的关于左主干病变血运重建的前瞻性随机试验。其3年随访表明，PCI和CABG主要终点没有显著差别[15.4% vs. 14.7%，非劣效性P=0.018；HR=1.00（95%CI 0.79~1.26）；优效性P=0.98]，PCI组30天死亡、MI和卒中不良事件率低于CABG组，而且PCI组和CABG组3年死亡、MI、卒中或缺血驱动的血运重建发生率的差别无显著意义。此次由Gregg W. Stone博士公布了EXCEL5年随访结果，研究结果同期在线发表于新英格兰医学杂志。
TCT 2019
研究方法：
该研究从2010年起至2014年间共计入组了1905例SYNTAX评分≤32分的左主干病变冠心病（LMCAD）患者，按1:1比例随机分配接受经皮冠脉介入（PCI）和CABG，其中PCI组948人，CABG组957人。值得注意的是，本研究中PCI所用支架均为新一代药物洗脱支架（包括XIENCE PRIME™ EECSS，XIENCE V® EECSS，XIENCE Xpedition™ EECSS，XIENCE PRO EECSS），并且是在腔内影像学检查IVUS的指导下进行支架植入术的。
研究的主要终点是由全因死亡率、心肌梗死或卒中组成的主要复合终点。
TCT 2019
研究结果：
5年的随访结果显示，CABG组的主要终点事件发生率为19.2%，PCI组为22.0%，二者无明显差异（OR: 1.19, 95% CI: 0.95-1.50）。
但是若把结果按照随访时间分阶段来看的话，CABG组患者30内的主要终点事件风险是显著高于PCI组（8.0% vs. 4.9%，HR: 0.51, 95% CI: 0.42-0.88），是PCI组的近两倍；而术后30天至1年的时间内，两组患者发生主要终点事件的风险无明显差异（3.8% vs. 4.1%，HR: 1.07, 95% CI: 0.68-1.70）；但是，在术后1年至5年的时间段里，PCI组患者的主要终点事件风险是显著高于CABG组（9.7% vs. 15.1%，HR: 1.61, 95% CI: 1.23-2.12）。
EXCEL研究5年的随访结果提示我们，对于SYNTAX评分中低水平的左主干病变患者，接受目前临床中广泛应用的新一代钴铬依维莫司洗脱支架(CoCr-EES)治疗后5年内死亡、卒中或心梗的发生率与接受外科搭桥的患者相类似；接受支架植入术可以降低围手术期不良事件的发生率，带来早期获益，但是在后续长期的随访过程中，这种早期获益被后续不良事件发生率的增加而抵消，PCI和CABG这两种治疗方法没有明显差异。
Gregg W. Stone博士和其他研究者在发表的论文中表示，10年或更长时间的随访将是“明确PCI和CABG的晚期安全性的最好方法，因为支架和搭桥都随着时间的推移逐渐出现问题”。
因此，总的来说，对于这类左主干病变患者来说，PCI是合理的、可接受的血运重建方案之一，但是治疗方案的决策要由心脏团队讨论后制定，并且同时要结合患者自身的风险因素以及患者的个人意愿。
无保护左主干病变曾一度被认为PCI手术的相对禁忌之一，但是随着PCI技术的进步，越来越多的循证医学证据表明，左主干病变，尤其是解剖相对比较低危的左主干病变可以合理地PCI治疗，然而，关于PCI和CABG两种血运重建方式孰优孰劣的争论却一直持续存在。
EXCEL研究结果最初公布于2016年，同期发布的还有NOBEL研究，该研究结果则于EXCEL想左，其结果提示PCI组患者术后5年主要不良心脑血管事件风险明显高于CABG组，但是NOBEL研究中患者入选周期太长，PCI组使用支架混杂，不同于EXCEL研究中患者只使用的治疗效果已得到公认的XIENCE系列支架。