1.jpg

最美技法CRT网络新晋赛每月一个主题,线上投放。分为“导师风采篇”和“新晋达人篇”,其中“导师分享篇”将由主办方约稿该专题资深导师进行病例难点分析和经验传递,每篇2~3位导师坐镇;“新晋达人篇”由中青年CRT术者投稿,导师甄选出优质或有讨论价值的病例,投放后进行点评,以起到相互交流促进的作用。


本期导师

2.jpg

袁义强 郑州市第七人民医院


靶静脉严重狭窄四极导线植入一例

病史

裴某某,女,60岁,以“反复胸闷气促3年,再发1月,加重6小时”为主诉入院;

1年前外院CAG术检查未见异常、心脏彩超提示全心扩大,EF值明显降低,诊断扩张型心肌病,药物治疗效果欠佳,1月前外院行holter提示:频发室早、短阵室速,6小时前再次出现胸闷、咳嗽、咳白色粘痰,持续不缓解,急诊入我院。

入院查体:T 36.5℃,P58次/分,R19次/分,BP100/64mmHg,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,心界大,律齐,二尖瓣瓣膜区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,肝脾未触及,双下肢无水肿。


辅助检查ECG2017.12.21:

3.jpg

ECG提示:

1.窦性心律

2.完全LBBB

3.QRS191ms


心脏彩超2017.12.2外院:

4.jpg

左房:52mm

左室LVDd:71mm

LVEF:28%


Holter2017.12.13外院

5.png

6.jpg

频发室早、短阵室速


入院诊断:

1.扩张型心肌病,心功能IV级

2.心律失常-频发室早、短阵室速

3.肺部感染


7.jpg

根据2016年ESC最新CRT指南,该患者符合CRT的I类适应证,A级证据,于2017.12.26给患者植入美敦力四极CRTD(DTBC2QQ)


手术经过:首先冠脉造影延迟显影可见冠状窦开口及靶静脉大致走行

8.gif

AP

9.gif

LAO45

10.jpg


6225i球囊造影可见轻微夹层,远端未显影

11.gif


6250VIS鞘管直接造影可见分支显示良好

12.gif

AP

13.gif

LAO


14.jpg

选择哪根靶静脉?


15.gif

16.gif

选择后侧静脉,Runthough导丝顺利通过并与心中静脉交通回到右心房,但左室4298电极无法通过狭窄处。


17.gif

18.gif

因4298外径在5.3F,故选用Maverick2.0X15mm预扩球囊在狭窄处给予充分扩张


19.gif

20.gif

扩张后电极仍无法通过


21.gif

22.gif

尝试心中静脉,但血管扭曲,导丝进入困难


23.gif

24.gif

尝试侧静脉,但远端过于狭窄,电极无法完全进入分支,测试结果不理想,只能放弃该血管


25.gif

26.gif

再次尝试后侧静脉,改用Sprinter Legend2.5X15mm预扩球囊扩张,可见明显腊肠样狭窄,给予28atm时方可见完全扩张


27.gif

28.gif

电极仍然无法通过,造影发现狭窄依然存在


29.gif

30.gif

尝试鞘中鞘试图通过狭窄处,但电极仍然无法通过


31.gif

32.gif

尝试Quantum Maverick3.0X12mm后扩球囊进行扩张


33.gif

34.gif

电极依然无法通过狭窄处,放弃手术?


35.gif

36.gif

尝试抓捕器在右房抓捕runthough导丝成功,并进行牵拉


37.gif

38.gif

非常幸运,通过抓捕器的牵引力,电极顺利通过狭窄处,确定电极固定牢靠,抓捕器释放导丝并撤出,初步测试左室阈值满意,没有PNS。


39.gif

40.gif

依次植入右室除颤导线(6935M-DF4)和右房导线(4574),均测试满意,分别固定。


41.gif

42.gif

关键一步,鞘中鞘和递送鞘管的切除,均比较顺利,电极无移位。


43.gif

AP

44.gif

LAO45

45.gif

RAO30

固定左室电极,连接CRTD(DTBC2QQ),手术最终影像


在缝合过程中即由工程师进行无线测试(可不通过程控探头探寻)

46.jpg

如上图,通过Vector Express功能很快自动测试四极多向量的阈值供参考,选择LV2-LV3向量,该向量阈值最低,预估寿命最长

47.jpg

心房、右室、左室的其它参数也均满意


经过术后即可优化,QRS宽度即刻缩窄!预示患者良好的预后。

48.png

49.png


小结和思考:

  目前CRT是治疗伴有完全LBBB的扩张性心肌病心衰的一线疗法,四极导线的应用使这一疗法的植入成功率进一步提升;

  该病人适应证非常确切,但靶静脉植入较为困难,分别使用了鞘中鞘、球囊扩张、抓捕器牵拉等方式,最终结果满意;

  冠状静脉畸形是CRT植入的难点,处理和解决方法有待大家思考;

  冠脉技术在CRT植入的重要性已经不言而喻,CRT医生多为电生理医生,必要的冠脉技术需要掌握。