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本期达人

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李耀东 新疆医科大学附属第一医院


病例一:CRT植入一例

患者信息

● 患者:患者A,男,55岁


● 患者自诉于2年前劳累、情绪激动、心情不佳时出现心慌,同时伴有胸闷、气短,患者自诉上四楼出现上述不适,持续半小时左右,休息可缓解。


● 2017年11月患者心慌、胸闷、气短症状逐渐加重,夜间不能平卧入睡,伴有咳嗽、咳痰、尿少、双下肢间断浮肿。当时因患者脑梗急性期,故暂无法行起搏器手术。


● 此行专门为行起搏器手术就诊我院,门诊以“心功能不全”收入我科。


患者用药清单

患者慢性心力衰竭、糖尿病史:

➛ 蒙诺 5mg,口服,每日一次;

➛ 氯化钾缓释片 1g,口服,每日二次;

➛ 地高辛片 0.125mg ,口服,每日一次;

➛ 万力爽20mg ,口服,每日三次; 

➛ 安体舒通 40mg ,口服,每日一次; 

➛ 康忻2.5mg ,口服,每日一次; 

➛ 立普妥20mg ,口服,每日一次; 

➛ 卡博平 50mg ,口服,每日三次; 

➛ 长秀霖笔芯10单位睡前皮下注射

➛ 诺和锐笔芯6单位三餐前皮下注射


心脏超声

● EF:35%

● 左室舒末70

● 左心腔增大,心肌运动普遍减弱

● 并左心功能不全

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患者术前心电图

● 患者窦性心律,完全性左束支传导阻滞、QRS200ms。

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诊断

● 确诊诊断:

➛慢性心力衰竭

  扩张型心肌病

  心功能Ⅱ-Ⅲ级

➛心律失常

  窦性心律

  完全性左束支传导阻滞

➛ 脑血管病

  脑梗死恢复期

➛2型糖尿病


腋静脉穿刺

● 如果患者脂肪层太厚,可以切口后在穿刺后两针

● 确认三根引导钢丝进入下腔静脉

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寻找冠状窦

● 扩心病人考虑先使用EH导管,找到冠状窦后鞘管始终无法进入,换用MB2导管,同样顺利找到窦口。但是鞘管仍旧无法进入,考虑窦口有瓣。深插标测导管增加支撑力,回拉导管同时推送鞘管,通过两者相对运动送过鞘管。

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冠状静脉造影

● 通过长鞘造影,先冒烟,确认无夹层,造影后发现侧静脉分支,但不清楚远端情况。

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鞘中鞘超选靶血管

● 使用鞘中鞘超选入靶血管

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鞘中鞘造影

● 由于入口处有夹角,鞘中鞘无法深入,无论换用90还是130的鞘中鞘,开口处造影都看不到远端血管情况。

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尝试导丝送入靶血管远端

● 尝试导丝先行,能否走到靶血管远端。

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电极植入

● 延PTCA导丝送入电极至远端。

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● 植入心房电极和右室除颤电极,连接起搏器。

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术中电参数

● 术中测试除颤电极感知良好,除颤阻抗正常。

➛心房:

0.8V/0.42ms,Pwave:5mv,阻抗:420欧姆

➛心室:

0.8V/0.42ms,Rwave:>20mv,阻抗:600欧姆

➛左室:

 LV-tip 0.8V/0.42ms 阻抗:640欧

 LV-2 1.25V/0.42ms 阻抗:600欧

 LV-3 1.5V/0.42ms 阻抗:650欧

 LV-4 1.0V/0.42ms 阻抗:700欧


术后心电图

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病例二:CRT植入一例

患者信息

● 患者:患者B,女,81岁


● 患者自诉于3年前无明显诱因出现胸闷、心悸,伴头晕,双下肢水肿,夜间端坐呼吸等症状,口服药物治疗,症状无缓解。


● 2017年10月在自治区中医院行冠状动脉造影检查,并植入支架2枚,具体血管狭窄位置,程度不详。


● 目前患者自诉双下肢水肿、夜间端坐呼吸明显好转,但仍有头晕,伴下肢发力,为求进一步诊治,于我院就诊,以“心力衰竭”收住我科。


者用药清单

● 患者冠心病史3年:

➛ 倍他洛克缓释片  47.5mg,口服,每日一次;

➛ 贝他普利10mg,口服,每日一次;

➛ 尼克地尔5mg ,口服,每日三次;

➛ 万力爽20mg ,口服,每日三次; 

➛ 拜阿司匹林100mg ,口服,每日一次; 

➛ 可兰特5mg ,口服,每日一次; 

➛ 立普妥20mg ,口服,每日一次;


心脏超声

● EF:37%

● 冠心病PCI术后:

● 左房偏大,左室增大,室壁运动普遍性减弱,并左心功能不全。

● 主动脉硬化,瓣钙化并主动脉瓣关闭不全

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患者术前心电图

● 患者窦性心律,完全性左束支传导阻滞、QRS200ms。

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腋静脉穿刺

● 考虑CRTD植入电极数量较多,选择腋静脉穿刺避免远期并发症。


腋静脉穿刺技巧

● 穿刺困难时,可行造影,影像下穿刺

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鞘管的选择

● 6250C套盒包括两根鞘管可以选择:MB2和EH

● MB2鞘管

长度:MB2X-45cm

标准的和开口高位的CS

● EH鞘管

长度:50cm

较大右心房且CS垂直开口

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冠状窦寻找

● 使用强生十极寻找冠状窦后,顺势推送长鞘进入冠状窦内

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冠状静脉造影

● 冠状静脉造影,选择靶血管侧静脉。血管远端无法看清,使用鞘中鞘造影靶血管

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鞘中鞘超选靶血管造影

● 根据造影结果尝试选择侧静脉

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电极植入

● 导丝先行,鞘中鞘作支撑缓慢进入电极。

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● 反复尝试电极第四个位点始终无法进入,最终保证前三位点参数,测试左室电极良好。

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● 植入心房电极和右室除颤电极,连接起搏器。

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术中电参数

● 术中测试除颤电极感知良好,除颤阻抗正常。

➛心房:

0.8V/0.42ms,Pwave:2mv,阻抗:800欧姆

➛心室:

0.6V/0.42ms,Rwave:15mv,阻抗:600欧姆

➛左室: 

LV-tip 0.7V/0.42ms 阻抗:740欧

LV-2 1.5V/0.42ms 阻抗:680欧

LV-3 2.0V/0.42ms 阻抗:670欧

LV-4 3V/0.42ms 阻抗:900欧


术后心电图

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术后QRS 100ms


病例三:CRT植入一例

患者信息

● 患者:患者C,男,65岁


● 患者家属代诉于7年前无明显诱因出现心前区疼痛,持续不缓解,伴乏力、恶心、呕吐。就诊于心脑血管病医院,行冠脉支架植入术。


● 2月前患者于安静状态下再次出现胸痛,我院诊断为前壁心肌梗死。于前降支植入支架1枚,好转出院。


● 一周前患者再次突发胸痛,呈绞痛,持续不缓解。伴随心悸、心慌,为求进一步诊治就诊于我院急诊。


患者用药清单

● 患者于20年前诊断为高血压,七年前诊断为冠心病:

➛ 代文 80mg,口服,每日一次;

➛ 拜阿司匹林100g,口服,每日一次;

➛ 波立维 75mg ,口服,每日一次;

➛ 立普妥20mg ,口服,每日一次; 

➛ 喜格迈片 5mg ,口服,每日三次; 

➛ 万爽力20mg ,口服,每日三次; 


心脏超声

● EF:35%

● 左室舒末76

● 左心腔增大,左室心肌节段性运动减弱

● 并左心功能不全

● 冠心病-PCI术后

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患者术前心电图

● 患者窦性心律,QRS140ms

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寻找冠状窦

● 扩心病人考虑先使用EH导管,找到冠状窦后鞘管始终无法推送至远端,撤出十极标测电极后,冒烟造影发现鞘管进入小分支。

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冠状静脉造影

● 十极标测电极进入窦口后总是超选小分支,进入过程中逆向旋转十极标测电极,顺利避开小分支开口,进入主干,造影显示可用后静脉和侧静脉各一个

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鞘中鞘超选靶血管

● 使用鞘中鞘超选入靶血管造影,明确靶血管远端情况。

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植入左室电极

● 首选后静脉,通过鞘中鞘递送左室电极,深插鞘中鞘作支撑,电极始终无法送达远端,考虑患者血管狭窄导致,更换靶血管,从侧静脉递送电极至远端。

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电极植入

● 植入心房电极和右室除颤电极,连接起搏器。

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术中电参数

● 术中测试除颤电极感知良好,除颤阻抗正常。

➛ 心房:

1.6V/0.42ms,Pwave:2.8mv,阻抗:680欧姆

➛ 心室:

0.5V/0.42ms,Rwave:>20mv,阻抗:860欧姆

➛ 左室:

LV-tip 1.2V/0.42ms 阻抗:640欧

LV-2 1.0V/0.42ms 阻抗:600欧

LV-3 1.5V/0.42ms 阻抗:650欧

LV-4 1.4V/0.42ms 阻抗:700欧


术后心电图

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点评专家

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高连君 大连医科大学附属第一医院


点评内容

1.CRT/P(D)治疗的关键技术环节是左室导线的植入,在CRT植入过程中,经常会碰到冠状窦开口异常(如静脉瓣)或走行迂曲,有时冠状窦电极可以顺利进入,但递送鞘无法进入等诸多问题。合理的利用冠状窦电极的支撑,充分造影显示血管分布全貌,根据实际情况选择合适的递送鞘,如适合的弯度,鞘中鞘技术等,可以成功解决遇到的困难。三个病例在左室导线植入过程中均遇到了一定的困难,成功解决方案的经验分享,值得借鉴。

2.从适应证的选择上来看,病例一患者A和病例二患者B选择都是CRTD的一类适应证,证据级别A,窦律,CLBBB,QRS200ms,扩张性心肌病或缺血性心肌病。双室起搏后,QRS波明显缩窄,CRTD术后,心功能改善,症状减轻,值得期待。病例三患者C介绍的是一个缺血性心肌病的病例,EF35%,LVEDD76 mm,QRS140ms,首先肯定是ICD的一类适应证,考虑到患者QRS不是很宽,7年前做过支架,2个月前和1周前都出现胸痛,应充分考虑到是否目前存在缺血,是否需要学运重建,如果有心肌缺血,应首先冠脉血运重建,然后再考虑ICD或CRTD植入。

3.患者从CRTD中最大获益除关注术后优化药物治疗之外,还需要充分考虑到参数优化与管理,如双室起搏时有没有融合波,可尝试对比正常双室起博和适应性的单左室起博,即感知右室起搏左室,AdaptivCRT,心电图优化达到最窄QRS波。另外还可以结合超声优化取得最佳的VTI,如果是植入的带AdaptivCRT功能的CRT(D),可直接采用AdaptivCRT同样能达到超声优化的效果,而且每分钟都在优化AV,VV间期。病例三患者C这个病例,术后双室起搏QRS比自身下传的QRS波还要略宽一些,需要起搏可程控优化看是双室起搏效果好还是心房起搏心室感知好。

4.这三个病例都是植入的左室四极导线,为术后优化提供了很多种选择,四极导线一共有16个起搏向量可供选择,当一个起搏位点遇到阈值高,膈肌刺激,可选择别的起搏位点,心电图优化时,除了考虑到起搏阈值之外,在可接受的起搏阈值下,还要更多注意选择QRS最窄的起搏位点,以获得最佳机械功能改善。