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病例交流

中国首例完全局麻且无镇静下极简式TAVR首次挑战TAVR冠脉化术式

一、临床资料
患者男,82岁,主诉:活动后胸闷加重2月,于2021年4月30日入阜外医院。患者近2个月来胸闷、气促,与活动有关,多于行走时、上楼时及情绪变化时出现,每次持续约数分钟后可缓解。体格检查:体温36.0℃,脉搏85次/min,呼吸12次/分,血压88/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率85次/分,律齐,主动脉瓣听诊区可闻及3/6 级喷射性杂音;双下肢无水肿。入院诊断: 主动脉瓣重度狭窄、三尖瓣重度关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、NYHA心功能Ⅲ级、高脂血症、肺动脉高压。入院心电图为窦性心律,ST-T改变。超声心动图:主动脉瓣瓣口面积为0.38 m2,瓣口峰值流速5.0 m/s,平均跨瓣压差66 mmHg,左室舒张末径48 mm,左室射血分数45%,三尖瓣大量反流,肺动脉压力57 mmHg。实验室检查:白细胞计数4.67×109 /L,血红蛋白144 g/L,血小板计数180×109 /L,血肌酐104.96 umol/L,钾离子4.55 mmol/L,NT-ProBNP 5987 pg/ml。冠脉CT评估冠脉三支未见明显狭窄。3Mensio软件评估主动脉根部解剖:功能性二叶瓣,左右融合,融合区团块状钙化;三个瓣叶钙化均匀,左冠瓣钙化延伸至左室流出道;三个瓣叶增厚,呈风湿样改变;冠脉开口高度可(L:13.8 mm,R:22.2 mm),左冠开口水平可见明显瓣叶结构,且左冠瓣叶明显增厚钙化,考虑到左右融合区存在团块状钙化,不易被植入的瓣膜扩张开,因此冠脉闭塞风险不大,注意术中球囊预扩张进一步明确冠脉闭塞风险;瓣环长短径分别为24.8*32.6 mm,周长为90.1 mm,面积为624.2 mm2;其他测量参数见图1,多平面测量参数及全主动脉评估见图2。患者高龄,拒绝外科手术,外科手术风险STS评分为2.891 %;主动脉瓣膜解剖上适合行TAVR;纠正重度主动脉瓣狭窄后的预期寿命超过1 年,符合TAVR适应证,无手术禁忌证,因此决定行TAVR。

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